Menangani Candidiasis Vulvovaginal Berulang
US Pharm. 2022;47(9):22-26.
ABSTRAK: Kandidiasis Vulvovaginal (VVC), yang disebabkan terutamanya oleh Candida albicans , adalah jangkitan faraj kedua paling biasa dan menimpa sehingga 75% wanita dalam usia mengandung sekurang-kurangnya sekali dalam seumur hidup mereka. Garis panduan amalan klinikal Persatuan Penyakit Berjangkit Amerika 2016 untuk pengurusan candidiasis menyediakan cadangan untuk rawatan VVC dan VVC berulang (RVVC), dengan pilihan terapi termasuk agen antikulat topikal dan sistemik. Kelulusan FDA baru-baru ini untuk ejen baru, oteseconazole, menyediakan pilihan rawatan khusus untuk RVVC. Pendidikan pesakit yang berkesan dan pemilihan agen antikulat yang sesuai boleh membantu mencegah perkembangan RVVC serta mengurangkan corak rintangan.
Candida , kulat daripada filum Ascomycota, menjajah saluran pernafasan, genitourinari dan gastrousus lebih daripada 30% orang yang sihat sepanjang hayat mereka. 1 Mikrobiom faraj didiami oleh bakteria daripada Lactobacillus genus dan oleh yis, yang dikenali sebagai mycobiome. Kerana Candida spesies adalah organisma kulat yang paling banyak dalam mycobiome faraj, mereka boleh menyebabkan jangkitan faraj. Kandidiasis Vulvovaginal (VVC; biasanya dikenali sebagai jangkitan yis ), yang disebabkan terutamanya oleh Candida albicans , adalah jangkitan faraj kedua paling biasa dan menimpa sehingga 75% wanita dalam usia mengandung sekurang-kurangnya sekali dalam seumur hidup mereka. 1 bukan- albicans Candida spesies yang diketahui menyebabkan VVC termasuk C glabrata , C krusei , C parapsilosis , afrika c , dan C tropika . VVC berulang (RVVC), yang dianggap sebagai kejadian lebih daripada tiga episod VVC dalam setahun, menjejaskan kira-kira 9% wanita. Dari segi sejarah, RVVC telah dikaitkan dengan pertahanan tuan rumah yang tidak mencukupi terhadap Candida penjajahan; walau bagaimanapun, penyelidikan baru mencadangkan tindak balas berlebihan mukosa tempatan terhadap sistem imun dan bukannya tindak balas perumah yang rosak. 1
Tanda dan simptom VVC yang paling biasa ialah keputihan, gatal-gatal vulva, terbakar, dan sakit semasa membuang air kecil. VVC bergejala dikaitkan dengan penyusupan neutrofil polimorfonuklear faraj (PMN) tinggi dan beban kulat, yang menunjukkan bahawa gejala VVC dimediasi oleh PMN. 1
Walaupun RVVC tidak berkait secara langsung dengan kematian, morbiditi penyakit semakin meningkat; tambahan, kos berkaitan penjagaan kesihatan meningkat dengan pantas. 1 Atas sebab ini, kajian sedang dijalankan untuk menjelaskan imunopathogenesis RVVC dan mengenal pasti cara merawatnya dengan berkesan dan mencegahnya berulang. 1 Pada pesakit dengan RVVC, faktor yang boleh mengubah mikrobiom faraj normal dan punca Candida untuk berkembang maju termasuk perubahan dalam penghasil hidrogen dioksida Lactobacillus komuniti dan persekitaran estrogen yang tinggi.
Selain memberikan gambaran keseluruhan tentang VVC dan pengurusannya, artikel ini akan membincangkan oteseconazole, ubat yang diluluskan baru-baru ini untuk rawatan RVVC, dan cara ia dibandingkan dengan pilihan rawatan lain.
Faktor Risiko untuk VVC
Faktor risiko untuk perkembangan VVC termasuk diabetes mellitus jenis 2, terapi antibiotik, ubat imunosupresif, dan penggunaan alat intrauterin dan kontraseptif lain. Wanita berketurunan Eropah, Brazil, Mesir atau Cina dan wanita Afrika Amerika berada pada peningkatan risiko untuk RVVC. 1
Diagnosis
Menurut garis panduan amalan klinikal Persatuan Penyakit Berjangkit Amerika (IDSA) 2016 untuk pengurusan candidiasis, VVC disyaki apabila pesakit mengalami sakit faraj, pruritus, kerengsaan, dispareunia dan keputihan. dua Sebelum memulakan rawatan antikulat sistemik, diagnosis perlu disahkan menggunakan penyediaan salin basah dan 10% kalium untuk menunjukkan kehadiran yis. Jika lekapan basah negatif untuk yis, kultur faraj perlu diambil. dua
Gambaran Keseluruhan Rawatan
VVC boleh dirawat dengan agen antikulat topikal atau oral, selalunya azoles, tetapi ubat-ubatan ini tidak menghalang jangkitan berulang. Dalam sesetengah kes, pesakit mungkin memerlukan agen antikulat profilaksis. 1 Menurut garis panduan IDSA, VVC yang tidak rumit harus dirawat dengan antikulat topikal, tanpa agen tunggal yang menunjukkan keunggulan berbanding yang lain. Ejen antikulat topikal yang tersedia OTC termasuk krim clotrimazole, 1% dan 2%; krim miconazole, 2% dan 4%; salap tioconazole, 6.5%; dan suppositori faraj miconazole, 100 mg, 200 mg, dan 1,200 mg. Topikal preskripsi termasuk krim butoconazole, 2%; krim terconazole, 0.4% dan 0.8%; dan suppositori faraj terconazole, 80 mg. 3 Lihat JADUAL 1 untuk dos dan kesan buruk biasa ubat-ubatan ini.
Sebagai alternatif kepada antibiotik topikal, VVC yang tidak rumit boleh dirawat dengan satu dos 150 mg flukonazol oral. dua Untuk VVC akut yang teruk, garis panduan IDSA mengesyorkan flukonazol oral 150 mg setiap 72 jam untuk jumlah dua hingga tiga dos. C glabrata vulvovaginitis yang tidak bertindak balas terhadap azoles oral (cth., fluconazole) harus dirawat dengan asid borik intravaginal topikal 600 mg (dalam kapsul gelatin) selama 14 hari; suppositori intravaginal nystatin 100,000 unit setiap hari selama 14 hari; atau krim flucytosine topikal, 17%, bersendirian atau digabungkan dengan krim amphotericin B, 3%, setiap hari selama 14 hari. Menurut garis panduan, RVVC perlu dirawat dengan flukonazol oral 150 mg selama 10 hingga 14 hari diikuti dengan 150 mg seminggu selama 6 bulan, iaitu hampir dua kali ganda tempoh masa RVVC boleh dirawat dengan oteseconazole. dua Langkah pencegahan yang disyorkan untuk VVC termasuk mengelakkan douching faraj, sabun faraj dan produk kebersihan kewanitaan yang lain. Pesakit harus digalakkan memakai seluar dalam kapas, mengelap dari depan ke belakang, dan menukar produk haid dengan kerap.
Kajian semula carta retrospektif wanita pramenopaus dengan RVVC disebabkan oleh C albicans telah dijalankan untuk menilai penggunaan flukonazol jangka panjang (iaitu, selepas kursus awal 6 bulan flukonazol mingguan). 4 Hanya pesakit yang tidak mempunyai faktor risiko untuk VVC sekunder dan yang memulakan kursus flukonazol mingguan selama 6 bulan dimasukkan. Sebab yang paling biasa untuk terapi flukonazol tambahan ialah kambuhan VVC yang disahkan budaya (55.1%), dan tempoh purata penyelenggaraan flukonazol ialah 35.7 bulan. Rintangan terhadap flukonazol berlaku pada 7.5% pesakit yang menyelesaikan terapi selama 6 bulan. Pada susulan, 93.6% daripada 51 pesakit melaporkan manfaat semasa terapi penyelenggaraan, tetapi 80.9% pesakit kambuh semula selepas menghentikan terapi flukonazol mingguan. Dalam kajian ini, terapi penindasan flukonazol berkesan dalam mencegah gejala VVC tetapi jarang menyembuhkan, dan kambuhan VVC kerap berlaku selepas pemberhentian terapi penyelenggaraan. 4 Sebaliknya, dalam kajian ultraVIOLET oteseconazole, 89.7% pesakit RVVC yang menerima oteseconazole telah dibersihkan daripada jangkitan VVC awal mereka dan tidak mengalami pengulangan dalam tempoh penyelenggaraan 50 minggu. 5
Oteseconazole
Pada 28 April 2022, FDA meluluskan oteseconazole (Vivjoa; Mycovia Pharmaceuticals) untuk RVVC. Ejen antikulat azole baharu ini ditunjukkan untuk mengurangkan kejadian RVVC pada wanita yang tidak mempunyai potensi pembiakan dan mempunyai sejarah RVVC. Oteseconazole ialah perencat metaloenzim azole yang mensasarkan sterol kulat untuk menghalang pembentukan membran sel kulat. 6 Oteseconazole termasuk kumpulan pengikat logam tetrazol, yang meningkatkan selektiviti sasarannya untuk kulat CYP51 dan mengurangkan interaksinya dengan enzim CYP manusia berbanding azole lain. Peningkatan selektiviti kulat ubat dan keupayaan mendalam untuk membunuh kulat mengurangkan potensi kesan sampingan. Dari segi spektrumnya, oteseconazole mempunyai aktiviti yang kuat terhadap pelbagai Candida spesies, memberikan liputan yang sangat baik terhadap C albicans dan C glabrata berbanding dengan flukonazol. Secara keseluruhan, untuk kebanyakan Candida spesies, oteseconazole adalah purata 40 kali ganda lebih kuat daripada flukonazol terhadap kulat. Selain daripada Candida , oteseconazole telah terbukti menjadi perencat kuat dermatofit termasuk Trichophyton rubrum dan Trichophyton mentagrophytes. 6
Sisipan pakej untuk oteseconazole menyenaraikan dua rejimen dos yang diluluskan. Regimen oteseconazole sahaja adalah seperti berikut: Pada hari 1, ambil 600 mg secara lisan sebagai satu dos, diikuti pada hari 2 sebanyak 450 mg secara lisan sebagai satu dos; kemudian, bermula pada hari ke-14, ambil 150 mg secara lisan sekali seminggu (setiap 7 hari) selama 11 minggu. Rejimen gabungan flukonazol-oteseconazole adalah seperti berikut: Pada hari 1, 4, dan 7, ambil flukonazol 150 mg secara lisan; pada hari 14 hingga 20, ambil oteseconazole 150 mg secara lisan sekali sehari; kemudian, bermula pada hari ke-28, ambil oteseconazole 150 mg secara lisan sekali seminggu (setiap 7 hari) selama 11 minggu. 5
Oteseconazole perlu diambil dengan makanan, dan kapsul harus ditelan keseluruhan, tidak dihancurkan, dikunyah, dibubarkan, atau dibuka. 5 Produk ini boleh didapati dalam pembungkusan lepuh tahan kanak-kanak. 5 Dalam ujian klinikal fasa III, tindak balas buruk yang paling biasa dikaitkan dengan oteseconazole adalah sakit kepala dan loya. 5.8 Ejen ini tidak disyorkan pada pesakit yang mengalami gangguan hepatik sederhana atau teruk (Child-Pugh kelas B atau C), mereka yang mempunyai anggaran kadar penapisan glomerular 15 hingga 29 mL/minit, atau mereka yang mempunyai penyakit buah pinggang peringkat akhir. 7 Oteseconazole dikontraindikasikan pada wanita yang berpotensi pembiakan, wanita hamil dan menyusu, dan pesakit yang hipersensitiviti kepada oteseconazole. 5.8
Sehingga kini, oteseconazole adalah satu-satunya ubat yang diluluskan oleh FDA untuk RVVC. Kelulusannya adalah berdasarkan keputusan positif daripada tiga percubaan fasa III. Dua daripadanya (percubaan VIOLET) telah dijalankan secara global; satu lagi (percubaan ultraVIOLET) berpangkalan di Amerika Syarikat. 9.10 Ujian rawak, dua buta, terkawal VIOLET plasebo menyiasat keberkesanan dan keselamatan oteseconazole untuk RVVC. 9 Kedua-dua ujian terdiri daripada tempoh rawatan flukonazol selama 2 minggu untuk episod VVC semasa diikuti dengan rawatan selama 12 minggu dengan sama ada oteseconazole atau plasebo. Titik akhir utama ialah perkadaran populasi niat untuk merawat dengan satu atau lebih budaya dan gejala klinikal episod VVC semasa fasa penyelenggaraan. Peserta percubaan mempunyai tiga atau lebih episod VVC akut pada tahun lalu, berumur 12 tahun ke atas, mampu menelan pil dan mempunyai ujian pewarnaan Gram yang positif. Pesakit dikecualikan jika mereka mempunyai sejarah keadaan faraj yang lain, mempunyai diabetes mellitus yang kurang dikawal, hamil, atau baru-baru ini menerima antibiotik, antikulat atau ubat imunosupresif. Dalam dua ujian, 93.3% dan 96.1%, masing-masing, wanita dengan RVVC yang menerima oteseconazole tidak mengalami jangkitan berulang untuk keseluruhan tempoh penyelenggaraan 48 minggu, berbanding dengan 57.2% dan 60.6%, masing-masing, pesakit plasebo.
Percubaan rawak ultraVIOLET dua buta menilai keselamatan dan keberkesanan oteseconazole berbanding flukonazol dan plasebo pada pesakit dengan RVVC. 10 Fasa induksi terdiri daripada merawat episod VVC akut semasa dengan sama ada flukonazol atau oteseconazole. Ini diikuti dengan fasa penyelenggaraan selama 11 minggu di mana peserta secara rawak diberikan oteseconazole atau plasebo. Tempoh susulan selama 37 minggu berjaya dalam tempoh penyelenggaraan ini. Kriteria kemasukan dan pengecualian adalah sama seperti untuk ujian VIOLET. Dalam percubaan ini, 89.7% pesakit dengan RVVC yang menerima oteseconazole telah dibersihkan daripada jangkitan VVC awal mereka dan tidak berulang untuk keseluruhan tempoh penyelenggaraan 50 minggu, berbanding dengan 57.1% pesakit yang menerima flukonazol diikuti dengan plasebo.
Peranan Ahli Farmasi
Ahli farmasi memainkan peranan penting dalam menilai pesakit dan memberikan cadangan rawatan. Mereka juga mempunyai kemahiran untuk mengumpul semua maklumat yang berkaitan, menganalisis kesan klinikal, dan membangunkan pelan berpusatkan pesakit. Dalam penilaian untuk VVC atau RVVC, pesakit harus disaring untuk simptom, sejarah jangkitan faraj dan ubat yang digunakan sebelum ini. Ahli farmasi tahu cara mengumpul maklumat untuk menentukan sama ada pengesyoran ubat OTC berbanding rujukan kepada pembekal perubatan untuk ubat preskripsi adalah sesuai. Pesakit yang mengambil agen antikulat oral harus disaring untuk kehamilan, kerana penggunaannya boleh menyebabkan kemudaratan janin. Di samping itu, ahli farmasi harus berusaha untuk menasihati pesakit yang mengambil krim dan suppositori faraj yang penggunaannya boleh melemahkan kondom lateks dan diafragma; apabila sesuai, pesakit ini juga perlu diberi nasihat tentang pantang atau penggunaan kaedah kontraseptif kedua. Dalam perbezaan daripada jangkitan faraj yang lain, pasangan seksual pesakit dengan VVC atau RVVC tidak perlu dirawat.
Kesimpulan
Berdasarkan ujian baru-baru ini, oteseconazole ialah rawatan yang disyorkan untuk wanita dengan RVVC yang tidak mempunyai potensi pembiakan. Berdasarkan keputusan percubaan ultraVIOLET, rejimen oteseconazole sahaja mempunyai keberkesanan yang lebih besar dalam mengekalkan remisi dalam RVVC. Ahli farmasi komuniti boleh memainkan peranan penting dalam pencegahan dan pengurusan VVC. Ahli farmasi harus yakin dengan keupayaan mereka untuk membezakan antara masa untuk merawat dengan produk OTC dan bila untuk merujuk kepada pembekal perubatan. Pesakit yang mengalami simptom kurang daripada 2 bulan selepas menggunakan rejimen OTC atau mereka yang simptomnya tidak sembuh selepas selesai rejimen OTC VVC harus mendapatkan rawatan perubatan untuk mendapatkan ubat preskripsi. Pendidikan pesakit yang berkesan dan pemilihan agen antikulat yang sesuai boleh membantu mencegah perkembangan RVVC serta mengurangkan corak rintangan.
RUJUKAN
1. Rosati D, Bruno M, Jaeger M, et al. Kandidiasis vulvovaginal berulang: perspektif imunologi. Mikroorganisma . 2020;8(2):144.
2. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Garis panduan amalan klinikal untuk pengurusan candidiasis: kemas kini 2016 oleh Persatuan Penyakit Berjangkit Amerika. Clin Infect Dis . 2016;62(4):e1-e50.
3. CDC. Garis panduan rawatan jangkitan kelamin, 2021: kandidiasis vulvovaginal (VVC). www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/candidiasis.htm. Accessed May 29, 2022.
4. Collins LM, Moore R, Sobel JD. Prognosis dan hasil jangka panjang wanita dengan kandidiasis vulvovaginal berulang idiopatik yang disebabkan oleh Candida albicans . J Saluran Genit Rendah Dis . 2020;24(1):48-52.
5. Mycovia Pharmaceuticals. FDA meluluskan VIVJOA Mycovia Pharmaceuticals TM (oteseconazole), ubat pertama dan satu-satunya yang diluluskan oleh FDA untuk kandidiasis vulvovaginal berulang (jangkitan yis kronik). https://mycovia.com/wp-content/uploads/2022/04/FINAL-Press-Release_04.28.22.pdf. Accessed May 29, 2022.
6. Sobel JD, Nyirjesy P. Oteseconazole: pendahuluan dalam rawatan kandidiasis vulvovaginal berulang. Mikrobiol Masa Depan . 2021;16(18):1453-1461.
7. Oteseconazole. Dalam: Lexi-Drugs. Hudson, OH: Lexicomp, Inc; 2022. https://online.lexi.com. Accessed June 12, 2022.
8. Sisipan pakej Vivjoa (oteseconazole). Durham, NC: Mycovia Pharmaceuticals, Inc; April 2022.
9. ClinicalTrials.gov. Kajian oteseconazole oral (VT-1161) untuk rawatan pesakit dengan kandidiasis faraj berulang (jangkitan yis) (VIOLET). https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03561701. Accessed May 29, 2022.
10. ClinicalTrials.gov. Kajian oteseconazole oral (VT-1161) untuk jangkitan yis akut pada pesakit dengan jangkitan yis berulang (ultraVIOLET). https://clinicaltrials.gov/ct2/show/record/NCT03840616?term=VT-1161&draw=2&rank=3. Accessed May 29, 2022.
11. Clotrimazole (topikal). Dalam: Lexi-Drugs. Hudson, OH: Lexicomp, Inc; 2022. https://online.lexi.com. Accessed July 18, 2022.
12. Miconazole (topikal). Dalam: Lexi-Drugs. Hudson, OH: Lexicomp, Inc; 2022. https://online.lexi.com. Accessed July 18, 2022.
13. Tioconazole. Dalam: Lexi-Drugs. Hudson, OH: Lexicomp, Inc; 2022. https://online.lexi.com. Accessed July 18, 2022.
14. Butoconazole. Dalam: Lexi-Drugs. Hudson, OH: Lexicomp, Inc; 2022. https://online.lexi.com. Accessed July 18, 2022.
15. Teroconazole. Dalam: Lexi-Drugs. Hudson, OH: Lexicomp, Inc; 2022. https://online.lexi.com. Accessed July 18, 2022.
16. Flukonazol. Dalam: Lexi-Drugs. Hudson, OH: Lexicomp, Inc; 2022. https://online.lexi.com. Accessed July 18, 2022.
Kandungan yang terkandung dalam artikel ini adalah untuk tujuan maklumat sahaja. Kandungan tidak bertujuan untuk menggantikan nasihat profesional. Pergantungan pada sebarang maklumat yang diberikan dalam artikel ini adalah atas risiko anda sendiri.
