Panduan Kemas Kini untuk Pemakanan Parenteral dalam Bayi Pramatang
US Pharm. 2024;49(8):HS2-HS10.
ABSTRAK: Kebanyakan bayi pramatang (ditakrifkan sebagai mereka yang dilahirkan sebelum usia kandungan 37 minggu) memerlukan pemakanan parenteral kerana usus tidak matang atau penyakit kritikal. Garis panduan 2023 daripada American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) menawarkan pengesyoran terkini untuk bayi pramatang, dengan tumpuan pada masa permulaan, dos makronutrien, pemilihan emulsi suntikan lipid dan pencegahan kejadian buruk. Walaupun dalam beberapa tahun kebelakangan ini, formulasi pemakanan parenteral telah melihat kemajuan yang meningkatkan keselamatan, ketidakpastian kekal mengenai pengoptimuman. Ahli farmasi boleh memainkan peranan penting dalam melaksanakan garis panduan ASPEN dalam amalan klinikal untuk meningkatkan hasil di samping meminimumkan kesan buruk dalam populasi pesakit yang terdedah ini pada masa yang sama.
Pertubuhan Kesihatan Sedunia mentakrifkan bayi pramatang sebagai bayi yang dilahirkan hidup sebelum 37 minggu kehamilan. Bayi pramatang boleh dikategorikan lagi sebagai pramatang sederhana hingga lewat (umur gestasi 32-37 minggu), sangat pramatang (umur gestasi 28-<32 minggu), dan sangat pramatang (umur kandungan <28 minggu). 1 Kebanyakan bayi pramatang memerlukan pemakanan parenteral semasa beberapa hari atau minggu pertama kehidupan atas pelbagai sebab, termasuk ketidakmatangan usus sementara, kemajuan yang tidak mencukupi dengan penyusuan enteral, gangguan usus kongenital atau penyakit kritikal. 23 Tempoh terapi pemakanan parenteral adalah berdasarkan petunjuk untuk pemakanan parenteral dan umur kehamilan bayi.
Menurut CDC, kelahiran pramatang menjejaskan kira-kira satu daripada 10 bayi yang dilahirkan di Amerika Syarikat. 4 Bagi bayi pramatang, pemakanan parenteral diperlukan untuk pertumbuhan yang mampan dan pemakanan yang betul; walau bagaimanapun, persoalan kekal tentang bagaimana untuk mengurangkan kesan buruk yang berkaitan dengan penggunaan formulasi pemakanan parenteral dalam pesakit ini. Untuk memberikan panduan lanjut, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) mengemas kini cadangannya pada 2023 untuk menangani beberapa isu paling mendesak yang memberi kesan kepada populasi pesakit ini ( JADUAL 1 ). 5
Gambaran Keseluruhan Garis Panduan
Sejak beberapa tahun kebelakangan ini, banyak kemajuan telah dibuat dalam formulasi pemakanan parenteral yang tersedia. Ini telah meningkatkan keselamatan pemakanan parenteral untuk semua pesakit, tetapi walaupun penambahbaikan ini, banyak yang tidak diketahui wujud mengenai penggunaan formulasi ini pada bayi pramatang. Dalam kemas kini garis panduan 2023, ASPEN menilai literatur dan memberikan cadangan untuk penggunaan pemakanan parenteral pada bayi pramatang tanpa diagnosis penyakit hati berkaitan pemakanan parenteral dan tanpa penyakit kongenital yang memerlukan pembedahan. 5 Pengesyoran ini menangani persoalan klinikal utama berkenaan penggunaan pemakanan parenteral dalam bayi pramatang, termasuk masa permulaan pemakanan parenteral, cara makronutrien dan mikronutrien perlu didos, dan pertimbangan semasa memilih emulsi suntikan lipid. 5
12 soalan klinikal yang dikemukakan dalam garis panduan ASPEN menghasilkan 12 syor yang sepadan yang untuk tujuan artikel ini telah dikumpulkan kepada lima bidang: 1) permulaan pemakanan parenteral; 2) dos asid amino; 3) pemilihan dan dos emulsi suntikan lipid; 4) pencegahan penyakit hati berkaitan pemakanan parenteral; dan 5) intervensi lain untuk meningkatkan hasil pertumbuhan. 5 Artikel ini akan meringkaskan setiap lima bidang ini dan cadangan yang berkaitan dengannya.
Permulaan Pemakanan Parenteral
Kontroversi menyelubungi masa terbaik untuk memulakan pemakanan parenteral pada bayi pramatang dan jenis penyelesaian pemakanan parenteral yang harus digunakan pada mulanya. Berdasarkan bukti sedia ada yang terhad, pemakanan parenteral harus dimulakan sebaik sahaja akses vaskular yang sesuai diperolehi. Dalam tempoh 24 jam pertama selepas kelahiran, penyelesaian pemakanan parenteral piawai boleh digunakan untuk memulakan pemakanan parenteral yang pantas pada masa-masa tersebut apabila sumber atau nilai makmal mungkin tidak tersedia untuk menyediakan penyelesaian tersuai tepat pada masanya. Selepas 24 jam pertama, penyelesaian pemakanan parenteral tersuai harus disediakan. Walaupun dos kelompok mempunyai kelebihannya, termasuk ralat pesanan yang lebih sedikit kerana kesederhanaannya, pemakanan parenteral khusus pesakit juga menawarkan banyak faedah. Penyelesaian tersuai membentuk pendekatan khusus pesakit yang menangani keperluan metabolik setiap bayi. Untuk penjagaan jangka panjang, pertumbuhan dan perkembangan boleh dijejaki dan pemakanan parenteral boleh diselaraskan untuk memastikan bayi pramatang terus mengikut lengkung pertumbuhan yang sesuai, sekali gus menghasilkan hasil yang lebih baik. 5
Dos Asid Amino
Bayi pramatang yang menerima nutrisi parenteral memerlukan jumlah yang mencukupi dan formulasi asid amino yang sesuai untuk memenuhi keperluan protein mereka. Telah berteori bahawa meningkatkan dos harian asid amino boleh meningkatkan hasil pertumbuhan dan perkembangan saraf; walau bagaimanapun, bukti yang ada menunjukkan bahawa terdapat had untuk faedah peningkatan dos asid amino. 5
Untuk kedua-dua hasil pertumbuhan dan perkembangan saraf, dos sasaran maksimum yang disyorkan untuk asid amino ialah antara 3 g/kg/hari dan 3.5 g/kg/hari. Dalam analisis gabungan kajian klinikal yang mengukur pertumbuhan berhubung dengan dos asid amino, tidak terdapat perbezaan yang ketara dalam hasil pertumbuhan, termasuk ukuran seperti berat mutlak dalam gram, panjang untuk umur dan berat untuk umur. 5 Julat dos beberapa komponen pemakanan parenteral sangat berbeza dalam kajian yang menilai hasil perkembangan saraf, menjadikannya sukar untuk menilai hubungan antara dos asid amino dan pembangunan saraf. Syor untuk menyasarkan dos antara 3 g/kg/hari dan 3.5 g/kg/hari menyumbang kepada keperluan protein bayi sambil berhati-hati mengenai potensi risiko dos yang lebih tinggi, seperti skor Bayley Scales of Infant and Toddler Development yang lebih rendah. dan kemungkinan peningkatan kadar cerebral palsy yang dilihat dalam beberapa penilaian perkembangan saraf yang dijalankan dalam kajian. 5
Pemilihan dan Dos Emulsi Suntikan Lipid
Peningkatan dalam pilihan emulsi suntikan lipid dalam beberapa tahun kebelakangan ini telah menimbulkan persoalan mengenai penggunaan formulasi baharu ini dalam bayi pramatang. Dalam populasi lain, termasuk pesakit kanak-kanak yang lebih tua, penggunaan emulsi lipid campuran dan bukannya emulsi lipid minyak soya sahaja telah dikaitkan dengan hasil yang lebih baik, termasuk pengurangan tempoh penginapan hospital. 6 Walau bagaimanapun, keputusan ini masih belum diterjemahkan kepada populasi bayi pramatang. Faedah berpotensi menggunakan emulsi suntikan lipid campuran berpunca daripada profil keselamatan yang mungkin dipertingkatkan berbanding dengan formulasi minyak kacang soya, yang telah dikaitkan dengan peningkatan kerentanan jangkitan, pankreatitis, dan masalah kesihatan lain dalam pesakit dewasa dan kanak-kanak. 7 Ia juga telah berteori bahawa penggunaan emulsi suntikan lipid tertentu boleh membawa kepada hasil pertumbuhan yang lebih baik. Keputusan ujian terhad yang ada tidak menghasilkan jawapan yang jelas tentang faedah sebarang formulasi lipid tertentu; oleh itu, ASPEN tidak dapat membuat pengesyoran berkenaan produk yang hendak digunakan untuk meningkatkan hasil pertumbuhan, mengurangkan penyakit hati yang berkaitan dengan pemakanan parenteral dan mengurangkan tahap bilirubin yang tidak terikat. 5
Formulasi emulsi suntikan lipid terbaik untuk digunakan bukanlah satu-satunya perbahasan klinikal yang mengelilingi produk ini; dos juga telah menimbulkan persoalan. Seperti asid amino, ia telah berteori bahawa dos emulsi suntikan lipid yang lebih tinggi boleh membawa kepada hasil pertumbuhan yang lebih baik pada bayi pramatang yang memerlukan pemakanan parenteral. Perhatian kepada dos emulsi suntikan lipid yang mencukupi adalah perlu dalam menilai keperluan pemakanan bayi pramatang, kerana dos yang betul bagi produk ini menghalang perkembangan kekurangan asid lemak perlu, satu keadaan yang membawa kepada hasil pertumbuhan yang lemah dan kesan buruk klinikal lain yang ketara. Untuk mengelakkan kekurangan asid lemak penting, dos emulsi suntikan lipid sebanyak 3 g/kg/hari untuk minyak kacang soya atau produk berbilang komponen disyorkan. Dos untuk produk minyak ikan sahaja tidak dinyatakan dalam garis panduan. Walaupun bukti terhad yang ada menunjukkan bahawa dos permulaan yang lebih tinggi mungkin mempunyai faedah yang lebih tinggi untuk hasil pertumbuhan, tiada bukti kukuh wujud untuk dos melebihi 3 g/kg/hari. Dos yang lebih rendah meningkatkan risiko kekurangan asid lemak penting, dan berhati-hati serta pemantauan yang teliti harus sentiasa dilakukan apabila pengurangan dos sedang dipertimbangkan pada bayi pramatang. 5
Semua bayi pramatang mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk jangkitan—termasuk sepsis—berdasarkan pelbagai faktor, termasuk halangan fizikal yang lebih lemah (iaitu, halangan kulit, pernafasan dan mukosa gastrousus) dan mengurangkan tindak balas selular semula jadi kepada patogen. 8 Bayi pramatang yang tidak dapat menerima nutrisi enteral mempunyai risiko tambahan kerana kekurangan pendedahan kepada susu ibu manusia, yang telah ditunjukkan untuk membentuk mikrobiom bayi dan memberikan perlindungan tambahan untuk mukosa gastrousus. Risiko yang didokumenkan untuk peningkatan jangkitan dengan penggunaan emulsi suntikan lipid membawa kepada persoalan sama ada dos lipid perlu dikurangkan untuk mencegah sepsis pada bayi pramatang. Hanya satu kajian telah dikenal pasti yang membandingkan emulsi suntikan lipid dos rendah dan dos tinggi berhubung dengan sepsis, dan keputusan tidak menunjukkan perbezaan antara rejimen ini. Oleh kerana risiko kekurangan asid lemak penting dengan penggunaan dos yang lebih rendah emulsi suntikan lipid, seperti yang dinyatakan di atas, pengurangan dos tidak disyorkan untuk tujuan mencegah sepsis. 5
Pencegahan Penyakit Hati Berkaitan Pemakanan Parenteral
Penggunaan jangka panjang pemakanan parenteral bukan tanpa peningkatan risiko. Penyakit hati yang berkaitan dengan pemakanan parenteral adalah salah satu daripada beberapa komplikasi yang boleh berlaku apabila pemakanan enteral tidak boleh digunakan dalam jangka masa yang panjang. Sepanjang rawatan, bayi yang menerima pemakanan parenteral mungkin mengalami penurunan aliran hempedu dalam hati yang tidak bertepatan dengan halangan mekanikal atau jenis penyakit hati yang lain. 9 Seperti yang dinyatakan sebelum ini, tiada komposisi emulsi suntikan lipid khusus telah dikaitkan dengan pengurangan kadar penyakit hati berkaitan pemakanan parenteral. Pengurangan dos makronutrien termasuk asid amino, dekstrosa, dan emulsi suntikan lipid telah dianggap sebagai penyelesaian yang mungkin untuk bentuk penyakit hati ini. Dos emulsi suntikan asid amino, dekstrosa dan lipid tidak seharusnya dikurangkan secara rutin apabila bayi pramatang diberi nutrisi parenteral untuk tujuan mencegah penyakit hati yang berkaitan dengan pemakanan parenteral.
Beberapa kajian telah dijalankan untuk menilai hubungan berasaskan dos antara makronutrien dan penyakit hati yang berkaitan dengan pemakanan parenteral. Sehingga kini, tiada kajian telah mengkaji kesan dos dekstrosa berbanding kadar penyakit hati berkaitan pemakanan parenteral. Dalam kajian terhad mengenai asid amino dan emulsi suntikan lipid, tiada perbezaan ketara ditemui antara dos rendah dan dos tinggi. Memandangkan risiko menurunkan dos asid amino atau emulsi suntikan lipid dalam bayi pramatang, tidak disyorkan untuk mengurangkan dos mana-mana komponen makronutrien semata-mata untuk tujuan mencegah penyakit hati berkaitan pemakanan parenteral. 5
Intervensi Lain untuk Meningkatkan Hasil Pertumbuhan
Pada bayi pramatang, pertumbuhan yang lemah sejurus selepas kelahiran telah dikaitkan dengan hasil jangka panjang yang lebih teruk, seperti dalam perkembangan saraf. 10 Oleh itu, intervensi untuk meningkatkan hasil pertumbuhan dalam populasi ini telah dibincangkan dan dicari secara meluas. Mikronutrien dan elektrolit seperti kalsium, glutamin, mangan, dan fosfat telah dimasukkan ke dalam pemakanan parenteral untuk memastikan bayi pramatang menerima semua komponen yang diperlukan untuk perkembangan yang betul, terutamanya perkembangan tulang, kerana bayi pramatang berisiko tinggi untuk osteopenia pramatang. . Walaupun literatur tidak menyediakan data yang menyokong sebarang dos khusus untuk hasil pertumbuhan yang lebih baik, ASPEN dan Persatuan Eropah untuk Gastroenterologi Pediatrik, Hepatologi dan Pemakanan telah memasukkan cadangan dos untuk vitamin parenteral ( JADUAL 2 ) dan unsur surih ( JADUAL 3 ) pada bayi pramatang. 11,12
Pentadbiran insulin juga telah dicadangkan untuk meningkatkan hasil pertumbuhan pada bayi pramatang yang menerima nutrisi parenteral. Ramai bayi pramatang yang menerima hanya atau kebanyakannya pemakanan parenteral sejurus selepas kelahiran mengalami hiperglisemia. Satu kajian yang mengkaji penggunaan insulin untuk penyelenggaraan glukosa darah dalam populasi ini menunjukkan potensi penurunan dalam lilitan kepala. Memandangkan kekurangan bukti manfaat serta risiko yang berkaitan dengan hipoglikemia, termasuk kerosakan otak dan kemasukan ke hospital yang berpanjangan, penggunaan rutin insulin tidak disyorkan pada bayi pramatang yang dimasukkan ke hospital. 13
Kesimpulan
Penggunaan pemakanan parenteral pada bayi pramatang telah menjadi lebih selamat selama bertahun-tahun, tetapi masih banyak persoalan tentang bagaimana untuk meningkatkan hasil pertumbuhan, meminimumkan kejadian buruk, dan memastikan perkembangan saraf yang betul. Penyiasatan lanjut mengenai dos optimum kedua-dua makronutrien dan mikronutrien untuk perkembangan pertumbuhan dan penilaian risiko dan faedah pelbagai emulsi suntikan lipid adalah antara banyak bidang penyelidikan yang boleh membantu memastikan penggunaan pemakanan parenteral yang selamat dan berkesan dalam bayi pramatang. Dengan menggunakan panduan semasa, ahli farmasi boleh memainkan peranan penting dalam meningkatkan hasil jangka pendek dan jangka panjang dalam bayi pramatang yang memerlukan pemakanan parenteral, tidak kira tempohnya.
RUJUKAN
1. Pertubuhan Kesihatan Sedunia. Kelahiran pramatang. 10 Mei 2023. www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/preterm-birth. Accessed May 29, 2024.
2. Darmaun D, Lapillonne A, Simeoni U, et al; Jawatankuasa Pemakanan Persatuan Pediatrik Perancis (CNSFP), dan Persatuan Neonatologi Perancis (SFN). Pemakanan parenteral untuk bayi pramatang: isu dan strategi. Arch Pediatr . 2018;25(4):286-294.
3. Institut Kecemerlangan Kesihatan dan Penjagaan Kebangsaan (NICE). Pemakanan Parenteral Neonatal. Garis Panduan NICE. London, England: NICE; 2020.
4. CDC. Kelahiran pramatang. 15 Mei 2024. www.cdc.gov/maternal-infant-health/preterm-birth/index.html. Accessed May 19, 2024.
5. Robinson DT, Calkins KL, Chen Y, et al. Garis panduan untuk pemakanan parenteral pada bayi pramatang: Persatuan Pemakanan Parenteral dan Enteral Amerika. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2023;47(7):830-858.
6. Haines KL, Ohnuma T, Hornik CD, et al. Tukar kepada emulsi lipid campuran daripada emulsi lipid berasaskan minyak kacang soya dalam pesakit kanak-kanak. JAMA Netw Terbuka. 2023;6(9):e2332389.
7. Hayes BD, Gosselin S, Calello DP, et al. Kajian sistematik kejadian buruk klinikal yang dilaporkan selepas pentadbiran emulsi lipid intravena akut. Clin Toxicol (Phila) . 2016;54(5):365-404.
8. Collins A, Weitkamp JH, Wynn JL. Mengapakah bayi baru lahir pramatang berisiko tinggi untuk dijangkiti? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . 2018;103(4):f391-f394.
9. Israel JC. Penyakit hati yang berkaitan dengan pemakanan parenteral pediatrik. J Infusion Nurs. 2017;40(1):51-54.
10. Ruys CA, van de Lagemaat M, Rotteveel J, et al. Meningkatkan hasil kesihatan jangka panjang bayi pramatang: bagaimana untuk melaksanakan penemuan kajian intervensi pemakanan ke dalam amalan klinikal harian. Eur J Pediatr. 2021;180(6):1665-1673.
11. Vanek VW, Borum P, Buchman A, et al. A.S.P.E.N. kertas kedudukan: cadangan untuk perubahan dalam produk multivitamin parenteral dan multi-unsur surih yang tersedia secara komersial. Amalan Nutr Clin. 2012;27(4):440-491.
12. Domellöf M, Szitanyi P, Simchowitz V, et al; Kumpulan Kerja ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN mengenai Pemakanan Parenteral Pediatrik. Garis panduan ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN mengenai pemakanan parenteral kanak-kanak: zat besi dan mineral surih. Clin Nutr. 2018;37(6 Pt B):2354-2359.
13. Giouleka S, Gkiouleka M, Tsakiridis I, et al. Diagnosis dan pengurusan hipoglikemia neonatal: tinjauan komprehensif garis panduan. Kanak-kanak (Basel) . 2023;10(7):1220.
Kandungan yang terkandung dalam artikel ini adalah untuk tujuan maklumat sahaja. Kandungan tidak bertujuan untuk menggantikan nasihat profesional. Pergantungan pada sebarang maklumat yang diberikan dalam artikel ini adalah atas risiko anda sendiri.
