Mengoptimumkan Sedasi dan Analgesia dalam Penjagaan Neurokritikal
US Pharm. 2025;50(1):HS8-HS12.
ABSTRAK: Sedasi dan analgesia dalam penjagaan neurokritikal memerlukan pendekatan yang disesuaikan untuk menguruskan keadaan seperti strok iskemia, kecederaan otak traumatik, dan status epileptikus. Konsep analgosedation—mengutamakan analgesia sebelum sedasi—ditekankan, bersama-sama dengan kesannya terhadap tekanan intrakranial dan kawalan sawan. Pelbagai ejen sedatif dan analgesik, termasuk propofol, dexmedetomidine, dan ketamin, dikaji semula, dengan analisis kesan hemodinamik dan neuroprotektif mereka. Selain itu, peranan ahli farmasi dalam mengoptimumkan terapi ubat diserlahkan. Walaupun garis panduan sedia ada, jurang masih kekal, memerlukan penyelidikan lanjut untuk membimbing amalan.
Penjagaan neurokritikal melibatkan pengurusan keadaan yang kompleks, seperti kecederaan otak traumatik (TBI) dan status epileptikus (SE). Pesakit ini memerlukan strategi sedasi yang teliti untuk mengekalkan penilaian neurologi yang tepat dan menguruskan komplikasi seperti sawan dan tekanan intrakranial (ICP) yang tinggi. Pendekatan yang disesuaikan yang mengimbangi sedasi, melegakan kesakitan, dan perlindungan saraf adalah penting.
Pemilihan ubat harus disesuaikan dengan setiap pesakit untuk mengoptimumkan hasil. Pesakit kritikal sering mengalami kesakitan sederhana hingga teruk semasa rehat, serta tekanan dan kebimbangan yang ketara. Analgosedation, yang melibatkan keutamaan analgesia sebelum sedasi, disyorkan untuk mencapai matlamat sedasi dengan berkesan. 1 Panduan memilih agen analgesik dan sedatif untuk pesakit yang mengalami kecederaan neurologi adalah terhad. Analgesik dan sedatif boleh memberi kesan kepada kawalan sawan, ICP, dan kadar metabolisme serebrum.
Untuk memahami kepentingan ICP, adalah penting untuk menyedari bahawa otak, cecair serebrospinal, dan darah intrakranial berkongsi isipadu tetap. Sebarang peningkatan dalam satu mesti diberi pampasan dengan penurunan yang lain untuk mengelakkan peningkatan ICP (lihat RAJAH 1 ). 2 Memandangkan tengkorak adalah ruang tertutup, peningkatan volum boleh meningkatkan ICP, yang berpotensi membawa kepada iskemia serebrum dan herniasi otak. Iskemia serebrum mungkin berlaku apabila ICP yang tinggi mengurangkan tekanan perfusi serebrum (CPP), iaitu perbezaan antara tekanan arteri min (MAP) dan ICP. Otak menggunakan kira-kira 20% daripada jumlah tenaga metabolik badan dan menyimpan sedikit oksigen, memerlukan bekalan oksigen yang berterusan. Malah pengurangan ringkas dalam CPP, sama ada disebabkan oleh MAP yang rendah atau ICP yang tinggi, boleh menyebabkan komplikasi.
PERTIMBANGAN RAWATAN ANALGOSEDASI AM
Garis Panduan Amalan Klinikal Persatuan Perubatan Penjagaan Kritikal (SCCM) mengesyorkan sedasi ringan, yang dikaitkan dengan masa extubation yang lebih pendek dan mengurangkan masa tinggal di ICU. 1 Skala Sedasi-Sedasi Richmond dan Skala Sedasi-Sedasi ialah alat yang biasa digunakan untuk menilai tahap sedasi. 1
Sedasi
Pesakit yang dimasukkan ke ICU neuro memerlukan strategi sedasi yang unik kerana keseimbangan halus yang diperlukan untuk menguruskan kedua-dua keadaan neurologi dan sistemik mereka. Sedatif bukan benzodiazepin, seperti propofol atau dexmedetomidine, secara amnya lebih disukai berbanding benzodiazepin pada orang dewasa yang mempunyai pengudaraan mekanikal kerana ia dikaitkan dengan tempoh tinggal ICU yang lebih pendek, tempoh pengudaraan mekanikal yang berkurangan, dan risiko kecelaruan yang lebih rendah. 1 Faedahnya disokong oleh bukti daripada ujian MENDS, SEDCOM, dan MIDEX-PRODEX, yang telah menilai hasil ini dalam populasi ICU umum. 3-5 Walau bagaimanapun, ujian ini termasuk hanya pesakit ICU perubatan, pembedahan dan trauma dan sebahagian besarnya mengecualikan pesakit penjagaan neurokritikal, menonjolkan keperluan untuk menyesuaikan penemuan kepada keperluan khusus populasi pesakit neurokritikal. Benzodiazepin mungkin masih diutamakan dalam kes di mana terdapat kebimbangan khusus mengenai sawan atau kestabilan hemodinamik, seperti dalam pesakit penjagaan neurokritikal.
Berikutan penerbitan garis panduan SCCM, kenyataan konsensus pakar mengenai analgosedasi dalam penjagaan neurokritikal telah dikeluarkan oleh organisasi antarabangsa, menunjukkan penekanan global yang semakin meningkat terhadap pendekatan ini. 6.7 Cadangan kuat dibuat untuk penggunaan propofol dan dexmedetomidine sebagai sedatif utama dalam pesakit penjagaan neurokritikal. Daripada kedua-duanya, propofol biasanya lebih disukai untuk pesakit yang cedera otak kerana kesan fisiologi serebrum yang menggalakkan, termasuk keupayaannya untuk mengurangkan ICP dan mengawal sawan. 1.6-8 Separuh hayatnya yang pendek membolehkan penilaian neurologi yang lebih kerap dan meningkatkan ketepatan meramalkan hasil neurologi. Dexmedetomidine dinilai untuk sifat sedatif, anxiolytic dan analgesiknya. 1.6-8 Di samping itu, dexmedetomidine dianggap bermanfaat dalam penjagaan neurokritikal kerana ia tidak menjejaskan hemodinamik serebrum. 4.9 Ketamin harus digunakan dengan berhati-hati untuk penenang dalam penjagaan neurokritikal kerana kebimbangan mengenai peningkatan ICP dan data keselamatan yang terhad, walaupun kesan antiepileptiknya dan pemeliharaan pemacu pernafasan memerlukan penyelidikan lanjut. 1.6-8 SCCM mengesyorkan sedasi ringan untuk pesakit ICU umum tetapi menekankan bahawa analgosedation mungkin memainkan peranan neurospesifik dalam menguruskan kawalan ICP, hiperaktif simpatik paroksismal, dan sawan, dengan sedasi mendalam sangat disyorkan dalam kes ini (lihat JADUAL 1 ). 1
Analgesia
Kesakitan dan ketidakselesaan adalah penyumbang utama kepada pergolakan, jadi menangani kesakitan harus menjadi keutamaan, dengan sedasi ditambah hanya jika perlu. Untuk memantau kawalan kesakitan pada pesakit yang tidak dapat melaporkan kesakitan sendiri dengan pasti, menggunakan Skala Sakit Tingkah Laku atau Alat Pemerhatian Sakit Penjagaan Kritikal adalah disyorkan, kerana pelbagai kajian pemerhatian telah menunjukkan kebolehpercayaan dan kesahihan yang kuat dalam populasi yang cedera otak. 10.11 Pada masa ini, tiada skala kesakitan direka khusus untuk pesakit yang mengalami kecederaan neurologi, jadi cabaran individu dalam komunikasi atau ekspresi fizikal kesakitan mesti dipertimbangkan. 8 Sebagai tambahan kepada skala kesakitan yang disahkan ini, tanda-tanda kesakitan tidak langsung seperti parameter penting (denyut jantung, tekanan darah, kadar pernafasan) harus dinilai. Pengurusan kesakitan dalam pesakit ICU neurokritikal memerlukan pendekatan multimodal, selalunya menggabungkan opioid dengan analgesik nonopioid. 1.8 Pendekatan ini mesti mengambil kira cabaran individu dalam komunikasi dan ekspresi kesakitan dalam populasi ini. Sebagai contoh, sebelum pemeriksaan neurologi bersiri, pesakit harus menerima opiat bertindak pendek (seperti fentanyl).
KECEDERAAN OTAK TRAUMATIK
Pengurusan TBI memerlukan strategi sedasi yang mengurangkan kecederaan sekunder dengan mengoptimumkan perfusi serebrum dan mengawal ICP. Fasa utama TBI terhasil daripada daya luaran yang menyebabkan patah tulang tengkorak, hematoma, dan kerosakan tisu otak, termasuk lebam dan kecederaan aksonal. 12 Kecederaan sekunder berlaku dari semasa ke semasa disebabkan oleh perubahan molekul, membawa kepada edema serebrum dan autoregulasi terganggu. Depolarisasi penyebaran kortikal, dicirikan oleh aktiviti elektrik otak yang tidak normal, memburukkan keseimbangan tenaga dan menyumbang kepada pengembangan lesi dan kecederaan selanjutnya. 13 Sedasi untuk TBI yang teruk harus mengurangkan kecederaan sekunder, termasuk peningkatan ICP dan sawan, sambil mengoptimumkan pengudaraan, aliran darah serebrum dan ICP tanpa mengurangkan tekanan perfusi. Panduan terhad wujud untuk pilihan sedatif dalam TBI kerana pengecualiannya daripada ujian besar. Sedatif boleh menghalang pemeriksaan neurologi dan menyebabkan hipotensi, meningkatkan risiko kecederaan sekunder.
Garis panduan Yayasan Trauma Otak menyatakan bahawa tiada bukti yang mencukupi untuk mengesyorkan analgesik atau sedatif khusus untuk TBI akut, tetapi barbiturat dan propofol dos tinggi dinasihatkan untuk menguruskan ICP tinggi refraktori. 14 Meta-analisis dua kajian mendapati tiada perbezaan ketara dalam kematian, Skala Hasil Glasgow, ICP, atau tekanan perfusi serebrum antara propofol dan midazolam untuk sedasi dalam pesakit TBI yang teruk. 15 Meta-analisis lima ujian rawak, terkawal ke atas ejen sedatif dalam TBI teruk mendapati tiada perbezaan kematian antara propofol, midazolam, morfin, ketamin dan sufentanil. 16 Walau bagaimanapun, propofol mempunyai lebih banyak kegagalan terapeutik disebabkan oleh hipertrigliseridemia atau ketidakberkesanan, walaupun ia memerlukan lebih sedikit intervensi merendahkan ICP berbanding dengan morfin. Ejen lain mempunyai kesan yang sama pada ICP, MAP, dan CPP. 16 Terdapat bukti terhad yang menyokong penggunaan dexmedetomidine rutin dalam TBI sederhana hingga teruk. Kajian baru-baru ini mendapati ia selamat seperti sedatif lain, dengan potensi manfaat untuk menguruskan hiperaktif bersimpati, tetapi hanya dua daripada 11 kajian telah rawak, percubaan terkawal. 17
Ketamin semakin popular kerana sifat analgesik dan sedatif yang kuat. Walaupun kajian awal mencadangkan bahawa ia meningkatkan ICP, penyelidikan yang lebih terkini telah menafikan perkara ini. 13 Di samping itu, ketamin telah ditunjukkan untuk mengurangkan penyebaran depolarisasi pada pesakit dengan kecederaan otak akut berbanding dengan sedatif lain. 18
Pada pesakit dengan TBI yang teruk, kadar sawan selepas trauma klinikal mungkin setinggi 12%. 14 Ejen sedatif seperti propofol dan midazolam meningkatkan ambang sawan dengan mempotensiasi asid gamma-aminobutirik, menjadikannya sesuai untuk pesakit berisiko tinggi. Ketamin, melalui N Antagonisme reseptor -methyl-D-aspartate (NMDA), juga menawarkan faedah neuroprotektif dan antiepileptik.
STATUS EPILEPTIKUS
SE ditakrifkan sebagai lebih daripada 30 minit aktiviti sawan berterusan atau dua atau lebih sawan tanpa pemulihan penuh antara setiap episod. 19 Refraktori SE (RSE) berterusan walaupun rawatan dengan benzodiazepin dan ubat antiseizure kedua. 20 Garis panduan Persatuan Epilepsi Amerika mengesyorkan menggunakan dos anestetik midazolam, pentobarbital, atau propofol, tetapi tidak ada bukti jelas yang memihak kepada satu. 19 Sedatif yang biasa digunakan dalam RSE termasuk midazolam, propofol, ketamin, dan pentobarbital untuk sifat antikonvulsannya. Midazolam selalunya merupakan agen awal, diikuti oleh propofol, walaupun tiada agen menunjukkan keunggulan yang jelas. 21 Infusi sedatif diteruskan sehingga penindasan sawan pada electroencephalogram, selalunya pada dos yang lebih tinggi daripada biasa. 22 Propofol dan barbiturat adalah sama berkesan, walaupun barbiturat boleh memanjangkan tempoh pengudaraan mekanikal, dan propofol dos tinggi memerlukan pemantauan untuk sindrom infusi berkaitan propofol (PRIS), yang dicirikan oleh asidosis metabolik, rhabdomyolysis, hiperkalemia, aritmia jantung, kegagalan buah pinggang, dan keruntuhan peredaran darah. 23
Ketamin baru-baru ini muncul sebagai rawatan yang berpotensi untuk RSE dan super-refraktori SE kerana keupayaannya yang pantas untuk melepasi halangan darah-otak, mengurangkan keradangan saraf dan menyasarkan reseptor NMDA. 20 Walau bagaimanapun, meta-analisis menunjukkan bahawa kebanyakan pesakit menerima dua ejen lain sebelum ketamin, menjadikan keberkesanannya sebagai rawatan lini pertama tidak jelas. 24 Walaupun bukti tidak mencukupi untuk menyokong sepenuhnya keberkesanan ketamin, kesan neutralnya terhadap tekanan darah dan aktiviti NMDA menjadikannya pilihan yang munasabah untuk pengurusan RSE.
Berdasarkan bukti semasa, pendekatan yang dicadangkan untuk merawat RSE adalah menggunakan midazolam dan propofol sebagai agen barisan pertama, sama ada secara bersendirian atau dalam kombinasi, diikuti dengan percubaan ketamin. Jika sawan berterusan, pentobarbital adalah pilihan baris keempat yang munasabah.
PERTIMBANGAN INUBASI URUTAN PANTAS
Pemeriksaan neurologi praintubasi adalah penting untuk mewujudkan garis asas dalam pesakit neurokritikal untuk menilai keberkesanan dan hasil rawatan. Intubasi jujukan pantas (RSI), yang melibatkan agen induksi bertindak pantas diikuti dengan penyekat neuromuskular, selalunya diperlukan untuk pesakit yang mengalami kecederaan neurologi akibat kebimbangan saluran pernafasan. Pemilihan agen induksi dan penyekat neuromuskular yang teliti adalah penting, dan walaupun lidocaine dan fentanyl telah digunakan secara sejarah untuk mencegah tindak balas simpatomimetik, terdapat bukti minimum yang menyokong penggunaannya, dan ia tidak disyorkan. 25 Kedua-dua etomidat dan ketamin adalah pilihan yang munasabah untuk induksi, diikuti dengan succinylcholine atau rocuronium untuk lumpuh (lihat JADUAL 2 ).
Mengekalkan ketepuan oksigen yang mencukupi semasa intubasi adalah penting, kerana hipoksia boleh meningkatkan ICP atau menyebabkan kecederaan otak sekunder. Pada pesakit dengan strok iskemia atau iskemia otak, mengelakkan hipotensi adalah penting untuk mengelakkan saiz infark yang semakin teruk dan hasil neurologi yang buruk. 26
PERTIMBANGAN AHLI FARMASI
Ahli farmasi ialah ahli pasukan penting dalam kedua-dua jabatan kecemasan dan tetapan penjagaan kritikal dan telah menunjukkan peningkatan permulaan ubat kritikal masa, kesesuaian ubat dan pematuhan garis panduan. 27 Memandangkan kekurangan bukti kualiti yang ketara untuk menyokong amalan analgesik dan sedatif dalam pesakit neurokritikal, peranan ahli farmasi adalah lebih penting kerana kepakaran mereka dalam farmakokinetik dan farmakodinamik. Pemilihan ubat yang sesuai untuk mengoptimumkan pelbagai komplikasi yang berkaitan dengan kecederaan otak akut, termasuk perfusi serebrum, ICP, sawan, dan hipotensi, adalah penting.
KESIMPULAN
Sedasi dan analgesia dalam penjagaan neurokritikal mesti dibuat secara individu. Ejen bukan benzodiazepin biasanya lebih disukai, tetapi faktor khusus pesakit membimbing keputusan. Ahli farmasi memainkan peranan penting dalam mengoptimumkan pilihan ubat, terutamanya untuk TBI dan SE. Kajian lanjut diperlukan untuk memperhalusi amalan sedasi dan meningkatkan hasil pesakit.
RUJUKAN
1. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al. Garis panduan amalan klinikal untuk pencegahan dan pengurusan kesakitan, pergolakan/sedasi, kecelaruan, imobilitas, dan gangguan tidur pada pesakit dewasa di ICU. Crit Care Med. 2018;46(9):e825-e873.
2. Pinto VL, Tadi P, Adeyinka A. Peningkatan tekanan intrakranial. [Dikemas kini 2023 Jul 31]. Dalam: StatPearls [Internet]. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2024 Jan-.
3. Pandharipande PP, Pun BT, Herr DL, et al. Kesan sedasi dengan dexmedetomidine vs lorazepam pada disfungsi otak akut dalam pesakit pengudaraan mekanikal. ORANG. 2007;298(22):2644-2653.
4. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, et al. Dexmedetomidine vs midazolam untuk penenang pesakit kritikal: percubaan rawak. ORANG. 2009;301(5):489-499.
5. Jakob SM, Ruokonen E, Grounds RM, et al. Dexmedetomidine vs midazolam atau propofol untuk sedasi semasa pengudaraan mekanikal yang berpanjangan dua percubaan terkawal rawak. ORANG. 2012;307(11):1151-1160.
6. Prabhakar H, Tripathy S, Gupta N, et al. Kenyataan konsensus mengenai analgo-sedasi dalam penjagaan neurokritikal dan kajian kesusasteraan. Indian J Crit Care Med . 2021;25(2):126-133.
7. Zhang L, Liu S, Wang S, Zhou JX. Konsensus pakar Cina mengenai sedasi dan analgesia untuk pesakit penjagaan neurokritikal. Dagu Dengan J (Bahasa Inggeris) . 2024;137(11):1261-1263.
8. Bauerschmidt A, Al-Bermani T, Ali S, et al. Strategi sedasi dan analgesia moden dalam penjagaan neurokritikal. Curr Neurol Neurosci Rep. 2023;23(4):149-158.
9. James ML, Olson DM, Graffagnino C. Kajian perintis mengenai perubahan fisiologi serebrum dan hemodinamik semasa sedasi dengan dexmedetomidine atau propofol pada pesakit dengan kecederaan otak akut. Rawatan Rapi Anesth. 2012;40:949-957.
10. Dehghani H, Tavangar H, Ghandehari A. Kesahan dan kebolehpercayaan skala kesakitan tingkah laku pada pesakit dengan tahap kesedaran rendah akibat trauma kepala dimasukkan ke hospital di unit rawatan rapi. Res Trauma Arch . 2014;3(1):e18608.
11. Joffe AM, McNulty B, Boitor M, et al. Pengesahan alat pemerhatian kesakitan penjagaan kritikal dalam orang dewasa sakit kritikal yang cedera otak. J Crit Care. 2016;36:76-80.
12. Stocchetti N, Carbonara M, Citerio G, et al. Kecederaan otak traumatik yang teruk: pengurusan yang disasarkan dalam unit rawatan rapi. Neurol Lancet. 2017;16:452-464.
13. Oddo M, Crippa IA, Mehta S, et al. Mengoptimumkan sedasi pada pesakit dengan kecederaan otak akut. Crit Yang. 2016;20(1):128.
14. Carney N, Totten AM, O'Reilly C, et al. Garis panduan untuk pengurusan kecederaan otak traumatik yang teruk, ed ke-4. Pembedahan saraf . 2017;80(1):6-15.
15. Gu J, Yang T, Kuang Y, et al. Perbandingan keselamatan dan keberkesanan propofol dengan midazolam untuk penenang pesakit dengan kecederaan otak traumatik yang teruk: meta-analisis. J Crit Care. 2014;29(2):287-290.
16. Roberts DJ, Hall RI, Kramer AH, et al. Sedasi untuk orang dewasa yang sakit kritikal dengan kecederaan otak traumatik yang teruk: kajian sistematik ujian terkawal rawak. Crit Care Med. 2011;39(12):2743-2751.
17. Hatfield J, Soto AL, Kelly-Hedrick M, et al. Keselamatan, keberkesanan, dan hasil klinikal dexmedetomidine untuk sedasi dalam kecederaan otak traumatik: kajian skop. J Neurosurg Anesthesiol. 2024;36(2):101-108.
18. Hertle DN, Dreier JP, Woitzik J, et al. Kesan analgesik dan sedatif terhadap kejadian penyebaran depolarisasi yang mengiringi kecederaan otak akut. otak. 2012;135(Pt 8):2390-2398.
19. Glauser T, Shinnar S, Gloss D, et al. Garis panduan berasaskan bukti: rawatan status epileptikus sawan pada kanak-kanak dan orang dewasa: laporan Jawatankuasa Garis Panduan Persatuan Epilepsi Amerika. Epilepsi Curr. 2016;16(1):48-61.
20. Vossler DG, Bainbridge JL, Boggs JG, et al. Rawatan epileptikus status konvulsi refraktori: kajian komprehensif oleh Jawatankuasa Rawatan Persatuan Epilepsi Amerika. Epilepsi Curr. 2020;20(5):245-264.
21. Au YK, Kananeh MF, Rahangdale R, et al. Rawatan epileptikus status refraktori dengan ubat anestetik intravena berterusan. JAMA Neurol. 2024;81(5):534-548.
22. Rossetti AO, Milligan TA, Vulliémoz S, et al. Percubaan rawak untuk rawatan epileptikus status refraktori. Penjagaan Neurocrit. 2011;14(1):4-10.
23. Oddo M, Bracard S, Cariou A, et al. Kemas kini dalam penjagaan neurokritikal: ringkasan Persidangan Antarabangsa Paris 2018 Persatuan Penjagaan Rapi Perancis. Ann Penjagaan Rapi. 2019;9(1):47.
24. Yan M, Sun T, Liu J, Chang Q. Keberkesanan dan keselamatan ketamin dalam rawatan epileptikus status super-refraktori: kajian sistematik. J Neurol. 2024;271(7):3942-3952.
25. Engstrom K, Brown CS, Mattson AE, et al. Pengoptimuman farmakoterapi untuk intubasi jujukan pantas di jabatan kecemasan. Am J Emerg Med. 2023;70:19-29.
26. Rajajee V, Riggs B, Seder DB. Sokongan hayat neurologi kecemasan: saluran udara, pengudaraan, dan sedasi. Penjagaan Neurocrit. 2017;27:4-28.
27. Currey EM, Falconer N, Isoardi KZ, Barras M. Kesan ahli farmasi semasa resusitasi di hospital atau peristiwa tindak balas kecemasan perubatan: tinjauan sistematik. Am J Emerg Med. 2024;75:98-110.
28. Maklumat produk propofol. Dalam: Lexi-Drugs. Waltham, MA: UpToDate, Inc; 2024. Diakses pada 12 Disember 2024.
29. Maklumat produk Dexmedetomidine. Dalam: Lexi-Drugs. Waltham, MA: UpToDate, Inc; 2024. Diakses pada 12 Disember 2024.
30. Maklumat produk Midazolam. Dalam: Lexi-Drugs. Waltham, MA: UpToDate, Inc; 2024. Diakses pada 12 Disember 2024.
31. Maklumat produk ketamin. Dalam: Lexi-Drugs. Waltham, MA: UpToDate, Inc; 2024. Diakses pada 12 Disember 2024.
32. Maklumat produk Fentanyl. Dalam: Lexi-Drugs. Waltham, MA: UpToDate, Inc; 2024. Diakses pada 12 Disember 2024.
Kandungan yang terkandung dalam artikel ini adalah untuk tujuan maklumat sahaja. Kandungan tidak bertujuan untuk menggantikan nasihat profesional. Pergantungan pada sebarang maklumat yang diberikan dalam artikel ini adalah atas risiko anda sendiri.
