Menangani Pemanjangan QTc Dengan Antipsikotik
US Pharm . 2024;49(5):HS8-HS12.
ABSTRAK: Pemanjangan QT adalah kejadian buruk yang dikaitkan dengan penggunaan banyak antipsikotik. Jika tidak dipantau dan dirawat dengan betul, pemanjangan QT boleh mengakibatkan torsades de pointes (TdP), yang membawa kepada kematian jantung secara mengejut. Pesakit yang mengambil antipsikotik mungkin mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk mengalami selang QT yang berpanjangan apabila menunjukkan pelbagai faktor risiko, seperti aritmia yang sedia ada atau keabnormalan elektrolit, atau jika mereka menggunakan pelbagai agen yang memanjangkan selang QT. Daripada antipsikotik, antipsikotik tipikal berpotensi rendah sering dikaitkan dengan peningkatan risiko mengembangkan selang QT dan TdP yang berpanjangan. Ahli farmasi boleh mengesyorkan pengurusan yang sesuai dan membantu dalam memantau pesakit yang berisiko untuk TdP.
ECG digunakan untuk mengesan aktiviti elektrik di dalam jantung. Impuls elektrik menyebabkan empat ruang jantung mengecut dan mengendur. Setiap bahagian ECG mewakili bahagian impuls elektrik yang berbeza. Gelombang P mewakili depolarisasi atrium kiri dan kanan atau penguncupan atrium. Kompleks QRS (termasuk gelombang Q, R, dan S) menunjukkan depolarisasi ventrikel atau permulaan penguncupan ventrikel. Gelombang T menunjukkan repolarisasi ventrikel atau permulaan kelonggaran ventrikel. 1 Selang QT mewakili penjumlahan potensi tindakan myocytes ventrikel-sel kontraktil ventrikel. Semasa potensi tindakan, ion mengalir melalui saluran khusus masuk dan keluar dari sel. 2
Apabila selang QT berpanjangan, terdapat kerosakan atau mutasi pada gen yang mengekodkan saluran tersebut. Ini boleh menyebabkan peningkatan arus masuk atau arus keluar berkurang, meningkatkan tempoh potensi tindakan, dan seterusnya memanjangkan selang QT. Sesetengah ubat, seperti antipsikotik, boleh menyebabkan selang QT yang berpanjangan dengan menyebabkan penyumbatan saluran penerus kalium ke dalam (IKr). Saluran ini bertanggungjawab untuk arus kritikal dalam repolarisasi fasa III potensi tindakan, yang menjalankan arus kalium penerus tertunda yang cepat. 2 Selang QT yang berpanjangan boleh menyebabkan aritmia jantung yang jarang berlaku tetapi serius, torsades de pointes (TdP), yang boleh menyebabkan kematian jantung secara mengejut. TdP ialah takikardia ventrikel polimorfik yang merupakan hasil repolarisasi ventrikel yang berpanjangan. Repolarisasi ini membawa kepada ayunan dalam potensi membran yang dipanggil afterdepolarization awal (EAD). Apabila EAD mencapai ambang kritikal, ia boleh membawa kepada rentak ektopik. Rentak ini boleh mendorong pengujaan masuk semula dan TdP. 2
Selang QT diukur menggunakan ECG 12-plumbum. Terdapat beberapa faktor khusus pesakit yang boleh memberi kesan kepada selang QT. Oleh itu, formula Bazett digunakan untuk mengira nilai QTc (QT diperbetulkan untuk kadar denyutan jantung). Nilai QTc >440 msec pada lelaki dan >470 msec pada perempuan dianggap sebagai selang QT yang berpanjangan. 2 Selang QTc >500 msec meletakkan pesakit berisiko untuk mendapat TdP. 3
Risiko untuk selang QT yang berpanjangan boleh dinilai dengan skor risiko pemanjangan QT MedSafety Scan (MSS) atau skor risiko Tisdale. 4 MSS biasanya digunakan dalam pesakit bukan ICU untuk menilai pelbagai faktor risiko yang diketahui untuk pemanjangan QT yang mungkin dimiliki oleh pesakit. Skor risiko Tisdale menilai faktor risiko yang sama, tetapi pada pesakit ICU. Alat penilaian risiko ini mengesan interaksi ubat-ubat dan keterukan risiko untuk pemanjangan QT. Alat ini memberikan penarafan risiko risiko sederhana, tinggi atau sangat tinggi untuk TdP dan memberikan cadangan untuk mengurangkan risiko. 4
FAKTOR-FAKTOR RISIKO
JADUAL 1 menggariskan pelbagai ciri asas yang meletakkan pesakit pada risiko yang lebih tinggi untuk selang QT dan TdP yang berpanjangan. Walaupun faktor ini boleh meletakkan pesakit pada risiko yang lebih tinggi untuk TdP, selang QT yang berpanjangan pada garis dasar diperlukan untuk mencetuskan TdP. 5
SUMBER
Credible Meds ialah salah satu daripada banyak sumber yang tersedia untuk profesional penjagaan kesihatan yang menyediakan kategori risiko untuk ubat yang memanjangkan QT dan mendorong TdP. Kategori tersebut termasuk ubat-ubatan yang mempunyai risiko diketahui (KR) TdP, kemungkinan risiko (PR) TdP, atau risiko bersyarat (CR) TdP. KR merujuk kepada ubat yang mempunyai bukti yang berkaitan dengan TdP walaupun diambil seperti yang disyorkan, PR merujuk kepada ubat yang pada masa ini kekurangan bukti untuk risiko TdP apabila diambil seperti yang disyorkan, dan CR merujuk kepada ubat yang dikaitkan dengan TdP hanya dalam keadaan tertentu, seperti sebagai dos yang berlebihan, keabnormalan elektrolit, atau interaksi ubat. 6 Sumber lain yang disediakan oleh Credible Meds yang boleh dirujuk oleh ahli farmasi untuk menilai risiko pemanjangan QTc termasuk QTFactors dan OncoSupport. QTFactors merujuk senarai faktor atau keadaan klinikal yang telah dikaitkan dengan QTc dan/atau TdP yang berpanjangan, dan OncoSupport merujuk ubat-ubatan biasa yang ditetapkan untuk pesakit onkologi yang dikaitkan dengan pemanjangan QTc. 7.8
UBAT PSIKIATRI
Antipsikotik boleh digunakan untuk merawat pelbagai keadaan, seperti psikosis, mania, atau skizofrenia. 9 Antipsikotik dianggap memanjangkan selang QT dan meletakkan pesakit pada risiko TdP dengan menghalang IKr, menyebabkan pengeluaran ion kalium. Penyekatan IKr mengakibatkan kelewatan dalam repolarisasi pantas fasa III potensi tindakan, membawa kepada pemanjangan QT dan TdP seterusnya. 10
Antipsikotik tipikal
Antipsikotik biasa, atau antipsikotik generasi pertama, adalah antagonis reseptor dopamin 2 yang kuat. Antagonis reseptor dopamin berkeupayaan rendah biasa termasuk chlorpromazine dan thioridazine, dan antagonis reseptor dopamin berkeupayaan tinggi yang biasa termasuk perphenazine, pimozide, dan haloperidol. sebelas Semua antipsikotik generasi pertama mempunyai peningkatan risiko menyebabkan kesan sampingan ekstrapiramidal yang ketara akibat penyumbatan dopamin. Ini termasuk tindak balas distonik, diskinesia tardive, akathisia, parkinsonisme dan sindrom malignan neuroleptik. sebelas
Antara antipsikotik, antipsikotik tipikal berpotensi rendah, termasuk chlorpromazine dan thioridazine, mempunyai risiko tertinggi peningkatan pemanjangan QTc. 12 Penilaian prospektif, label terbuka, rawak oleh Harrigan dan rakan sekerja mengkaji kesan enam antipsikotik pada selang QTc pada atau sekitar masa kepekatan plasma / serum puncak tanpa kehadiran dan kehadiran perencatan metabolik. 13 Pesakit menerima thioridazine antipsikotik tipikal potensi rendah 300 mg/hari (n = 30); haloperidol antipsikotik tipikal berkeupayaan tinggi 15 mg/hari (n = 27); atau antipsikotik atipikal ziprasidone 160 mg/hari (n = 31), quetiapine 750 mg/hari (n = 27), olanzapine 20 mg/hari (n = 24), atau risperidone 6 mg/hari hingga 8 mg/hari meningkat kepada 16 mg/hari (n = 25/20). Kajian itu termasuk pesakit dewasa berumur 18 hingga 59 tahun yang memerlukan rawatan kronik gangguan psikotik dan tidak mengalami gangguan psikosis selama sekurang-kurangnya 3 bulan. Antipsikotik telah dimulakan dan dititrasi sehingga dos sasaran berdasarkan jadual titrasi yang disyorkan bagi setiap pengeluar. Setelah dos sasaran dicapai, ia diteruskan selama lima kali separuh hayat yang diketahui, ditambah 3 hari tambahan untuk memastikan keadaan mantap pada dos sasaran, sebelum memulakan perencat metabolik. Penyiasat memulakan perencat metabolik cytochrome P450 berdasarkan kajian terdahulu tentang interaksi ubat dengan agen antipsikotik. Pemberian bersama berterusan selama beberapa hari, dan purata perubahan selang QTc dikira sebelum dan selepas mentadbir bersama perencat metabolik. Sebelum memulakan perencat metabolik, purata perubahan selang QTc adalah yang terbesar dalam kumpulan thioridazine (30.1 msec) dan paling sedikit dengan olanzapine (1.7 msec). Perubahan min dalam selang QTc ziprasidone melaporkan 15.9 msec, haloperidol melaporkan 7.1 msec, dan quetiapine melaporkan 5.7 msec. Risperidone mempunyai perubahan purata dalam pemanjangan QTc sebanyak 3.9 msec pada dos 6-mg/hari dan 3.6 msec pada dos 8-mg/hari. Walau bagaimanapun, perubahan purata QTc dari garis dasar adalah serupa dengan kehadiran perencatan metabolik berbanding dengan yang diperhatikan semasa monoterapi. Kesimpulannya, thioridazine antipsikotik tipikal berkeupayaan rendah menunjukkan peningkatan terbesar dalam selang QTc, dan kehadiran perencatan metabolik tidak secara signifikan meningkatkan pemanjangan QTc yang dikaitkan dengan mana-mana agen. 13 Secara keseluruhannya, antipsikotik tipikal, terutamanya antipsikotik tipikal berpotensi rendah, mempunyai peningkatan risiko untuk memanjangkan selang QT berbanding dengan antipsikotik atipikal, dengan atau tanpa perencat metabolik.
JADUAL 2 menggariskan risiko TdP, pentadbiran dan dos yang diluluskan oleh FDA bagi antipsikotik tipikal yang rendah dan berpotensi tinggi.
Antipsikotik Atipikal
Antipsikotik atipikal, atau antipsikotik generasi kedua (SGA), mempunyai kurang pertalian untuk D 2 reseptor dopamin dan mempunyai tahap pertalian yang lebih tinggi untuk serotoninergik 5-hydroxytryptamine 2A reseptor. Akibatnya, SGA mempunyai risiko penurunan kesan sampingan ekstrapiramidal tetapi dikaitkan dengan peningkatan berat badan yang ketara dan perkembangan sindrom metabolik. 10 Semua SGA membawa amaran berkotak FDA tentang peningkatan risiko strok pada pesakit dewasa yang lebih tua dengan demensia, dan adalah disyorkan untuk mengelakkan penggunaan SGA serentak dengan ubat lain yang memanjangkan selang QTc. 10
JADUAL 3 menggariskan risiko TdP dan pemberian antipsikotik atipikal.
Interaksi dadah
Sebagai tambahan kepada antipsikotik, terdapat pelbagai ubat yang juga meningkatkan risiko mengembangkan selang QT yang berpanjangan. 6 Oleh itu, pesakit yang mengambil antipsikotik berisiko lebih tinggi untuk mengalami pemanjangan QTc dan TdP apabila mengambil ubat tambahan secara serentak yang juga meningkatkan risiko pemanjangan QTc. 14 Ubat-ubatan biasa yang meningkatkan risiko pemanjangan QTc, terutamanya apabila diambil sebagai tambahan kepada antipsikotik, digariskan dalam JADUAL 4 .
PEMBANGUNAN RISIKO UNTUK TDP
Adalah penting untuk mengetahui bahawa hanya mempunyai satu faktor risiko untuk meningkatkan selang QTc adalah peramal yang agak lemah bagi perkembangan TdP, dan pelbagai faktor harus dipertimbangkan, termasuk faktor risiko yang boleh diubah suai dan tidak boleh diubah suai, ubat-ubatan bersamaan, gangguan elektrolit, dan yang sedia ada. aritmia. 14 Di samping itu, pesakit dengan fungsi buah pinggang yang lemah yang mengambil antipsikotik mungkin berisiko lebih lanjut untuk meningkatkan pemanjangan QTc, kerana mereka menghadapi peningkatan risiko pengumpulan ubat dan peningkatan risiko kesan buruk, termasuk peningkatan selang QT. lima belas Faktor lain boleh membantu variasi dalam pengiraan QTc, seperti menggunakan berbilang petunjuk atau bacaan teknologi. Oleh itu, pengiraan manual lebih diutamakan. Ahli farmasi juga harus menilai risiko berbanding faedah menghentikan ubat sebelum beralih kepada ejen lain. 14
PENGURUSAN
Pesakit yang dimulakan dengan agen antipsikotik harus menerima ECG garis dasar untuk meramalkan selang QTc. QTc biasa ditakrifkan sebagai <470 msec untuk wanita dan <440 msec untuk lelaki. Pesakit yang mempunyai QTc biasa boleh meneruskan antipsikotik dan mengulangi ECG setiap tahun. Penyedia penjagaan kesihatan boleh mempertimbangkan untuk mengurangkan dos atau bertukar kepada ejen alternatif jika QTc ialah >470 msec untuk wanita dan >440 msec pada lelaki, tetapi <500 msec. Jika ECG tidak normal selepas mengubah ubat, rujukan kepada pakar kardiologi harus dimulakan. Bagi pesakit yang mempunyai garis dasar QTc >500 msec pada peringkat awal, antipsikotik tidak boleh dimulakan. Jika selang QTc meningkat kepada >500 msec selepas antipsikotik dimulakan, adalah disyorkan untuk menghentikan ubat penyebab yang disyaki dan memberi rujukan segera kepada pakar kardiologi. 16 Walau bagaimanapun, adalah penting untuk menolak semua faktor risiko lain untuk memanjangkan QT sebelum menghentikan ubat dan melakukan analisis risiko-manfaat. 14 Sebagai contoh, kemungkinan penyumbang mungkin termasuk ketidakseimbangan elektrolit seperti hipokalemia, hipokalsemia dan hipomagnesemia yang harus dipantau dan diperbetulkan. 14
RAJAH 1 memaparkan pendekatan berperingkat apabila menilai selang QTc pada pesakit yang mengambil antipsikotik. 16
PERANAN AHLI FARMASI
Ahli farmasi boleh membantu dalam memantau risiko pesakit mengalami pemanjangan QTc dan TdP. Apabila pesakit dimulakan dengan ubat antipsikotik baharu dalam keadaan pesakit dalam, ahli farmasi hendaklah menilai terlebih dahulu sebarang interaksi dengan ubat-ubatan semasa dan potensi risiko yang mungkin dimiliki pesakit untuk mencetuskan selang QT yang berpanjangan. Alat, seperti skor risiko pemanjangan QT MSS atau skor risiko Tisdale, boleh membantu ahli farmasi menilai kerentanan pesakit terhadap pemanjangan QT. MSS menggunakan pangkalan data Credible Meds untuk mengenal pasti interaksi ubat-ubat dan mengenal pasti pesakit yang paling berisiko untuk pemanjangan QT. 4 Ahli farmasi harus melengkapkan skor risiko MSS QT pada permulaan ubat baru atau apabila pelarasan dos dibuat. Sumber-sumber ini boleh membantu ahli farmasi mendapatkan penilaian yang lebih komprehensif terhadap pesakit. Ahli farmasi harus mengesyorkan bahawa pembekal mendapatkan ECG asas dan kalium serum sebelum memulakan antipsikotik pada pesakit yang mempunyai risiko yang diketahui atau dengan pelbagai faktor risiko untuk pemanjangan QT. Pemantauan ECG tambahan perlu dipertimbangkan dengan penambahan faktor risiko atau sebarang peningkatan dos/perubahan ubat. Ahli farmasi bertanggungjawab untuk memberikan cadangan untuk mengurangkan risiko pesakit. Bergantung pada tahap keterukan risiko, ahli farmasi boleh mengesyorkan perubahan dos, menukar laluan pentadbiran, atau pemberhentian ejen yang menyinggung perasaan.
Walaupun ramai pesakit tidak menunjukkan gejala apabila mengalami selang QT yang berpanjangan, terdapat beberapa tanda dan gejala yang boleh dididik oleh ahli farmasi untuk mencari pesakit. Ini termasuk prasinkope, berdebar-debar, pengsan, dan serangan jantung. 17 Di samping itu, ahli farmasi harus menasihati pesakit tentang sebarang interaksi ubat-ubat yang mungkin ada.
KESIMPULAN
Kesimpulannya, antipsikotik tipikal dan atipikal telah dikaitkan dengan pemanjangan QT, yang menimbulkan risiko untuk berkembang menjadi TdP. Daripada antipsikotik, antipsikotik tipikal berkeupayaan rendah, termasuk chlorpromazine dan thioridazine, mempunyai peningkatan risiko pemanjangan QTc. Walau bagaimanapun, pelbagai faktor harus dipertimbangkan semasa menilai risiko pesakit untuk mengalami TdP, seperti faktor risiko yang boleh diubah suai dan tidak boleh diubah, ubat-ubatan bersamaan, dan aritmia atau keabnormalan elektrolit yang sedia ada. Ahli farmasi boleh membantu dalam memantau pesakit yang berisiko untuk TdP dan membuat campur tangan klinikal untuk sama ada menghentikan ubat, mengurangkan dos, atau bertukar kepada ejen alternatif pada pesakit dengan QTc yang tidak normal atau pada pesakit yang berisiko untuk membangunkan QTc yang tidak normal.
RUJUKAN
1. Latihan Perubatan Sokongan Hayat Jantung Lanjutan. Asas ECG. www.aclsmedicaltraining.com/basics-of-ecg/. Accessed February 17, 2024.
2. Nachimuthu S, Assar MD, Schussler JM. Pemanjangan selang QT akibat dadah: mekanisme dan pengurusan klinikal. Ther Adv Drug Saf. 2012;3(5):241-253.
3. Li M, Ramos LG. Pemanjangan QT akibat dadah dan torsades mata. PT . 2017;42(7):473-477.
4. Woosley RL. Preskripsi dibantu: sokongan keputusan klinikal dengan MedSafety Scan kini tersedia. Trend Cardiovasc Med. 2022;32(1):44-49.
5. Al-Khatib SM, Allen LaPointe NM, Kramer JM, Califf RM. Apakah yang perlu diketahui oleh doktor tentang selang QT. ORANG. 2003;289(16):2120-2127.
6. CredibleMeds [Internet]. www.crediblemeds.org. Accessed February 12, 2024.
7. CredibleMeds. Faktor klinikal yang dikaitkan dengan QTc dan/atau TdP yang berpanjangan. www.crediblemeds.org/ndfa_list. Accessed February 12, 2024.
8. CredibleMeds. OncoSupport TM . www.crediblemeds.org/oncosupport. Accessed February 12, 2024.
9. Chokhawala K, Stevens L. Ubat antipsikotik. 26 Februari 2023. Dalam: StatPearls [Internet]. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2024 Jan-.
10. Kallergis EM, Goudis CA, Simantirakis EN, et al. Mekanisme, faktor risiko, dan pengurusan sindrom QT panjang yang diperoleh: tinjauan komprehensif. ScientificWorldJournal. 2012;2012:212178..
11. Blair DT, Dauner A. Gejala ekstrapiramidal adalah kesan sampingan yang serius daripada ubat antipsikotik dan lain-lain. Amalan Jururawat. 1992;17(11):56-67.
12. Funk MC, Beach SR, Bostwick JR, et al. Ubat pemanjangan QTc dan psikotropik. Persatuan Psikiatri Amerika. Jun 2018. www.psychiatry.org/getattachment/f94e1ce6-abcf-4f78-8510-4f0375c8142a/Resource-Document-2018-QTc-Prolongation-and-Psychotropic-Med.pdf. Accessed February 19, 2024.
13. Harrigan EP, Miceli JJ, Anziano R, et al. Penilaian rawak terhadap kesan enam agen antipsikotik pada QTc, jika tiada dan kehadiran perencatan metabolik. J Clin Psychopharmacol. 2004;24(1):62-69.
14. Noel ZR, Lihat VY, Flannery AH. Berjalan mengikut garisan—pentingnya tafsiran yang bermaklumat tentang pemanjangan QT. Ann Pharmacother. 2021;55(1):123-126.
15. Liu P, Wang L, Han D, et al. Memperoleh sindrom QT panjang dalam pesakit penyakit buah pinggang kronik. Ren Fail. 2020;42(1):54-65.
16. Perkhidmatan Kesihatan Negara. Garis panduan untuk pengurusan pemanjangan QTc pada orang dewasa yang ditetapkan antipsikotik. www.england.nhs.uk/north/wp-content/uploads/sites/5/2018/12/QTc-flow-diagram-with-medications-final-Dec-17-A3-with-logos.pdf. Accessed April 8, 2024.
17. Berul CI. Sindrom QT panjang yang diperoleh: manifestasi klinikal, diagnosis, dan pengurusan. Dalam: UpToDate [Internet]. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 2023.
18. Maklumat produk Thorazine. Palo Alto, CA: Jazz Pharmaceuticals, Inc., 2015.
19. Rujukan Profesional Perubatan. Thioridazine. www.empr.com/drug/thioridazine/. Accessed February 12, 2024.
20. Dadah.com. Dos perphenazine. 3 Ogos 2023. www.drugs.com/dosage/perphenazine.html. Accessed February 12, 2024.
21. Maklumat produk Orap (pimozide). Sellersville, PA: Teva Pharmaceuticals, 2008.
22. Dadah.com. Dos haloperidol. 16 Ogos 2023. www.drugs.com/dosage/haloperidol.html. Accessed February 12, 2024.
23. Maklumat produk Clozaril. Hanover Timur, NJ: Novartis Pharmaceuticals Corp., 1989.
24. Dadah.com. Risperidone. 22 Mac 2024. www.drugs.com/risperidone.html. Accessed April 11, 2024.
25. Dadah.com. Dos olanzapine. 19 April 2023. www.drugs.com/dosage/olanzapine.html. Accessed February 12, 2024.
26. Dadah.com. Dos Quetiapine. 17 Julai 2023. www.drugs.com/dosage/quetiapine.html. Accessed February 12, 2024.
27. Dadah.com. Dos ziprasidone. 6 Mac 2024. www.drugs.com/dosage/ziprasidone.html. Accessed April 11, 2024.
28. Dadah.com. Dos Paliperidone. 23 Mei 2023. www.drugs.com/dosage/paliperidone.html. Accessed February 12, 2024.
29. Dadah.com. Dos asenapine. 29 Februari 2024. www.drugs.com/dosage/asenapine.html. Accessed April 11, 2024.
30. Dadah.com. Dos Iloperidone. 26 Januari 2024. www.drugs.com/dosage/iloperidone.html. Accessed February 12, 2024.
31. Dadah.com. Dos Latuda. 21 Julai 2023. www.drugs.com/dosage/latuda.html. Accessed April 11, 2024.
32. Maklumat produk Abilify (aripiprazole). Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Co., 2014.
Kandungan yang terkandung dalam artikel ini adalah untuk tujuan maklumat sahaja. Kandungan tidak bertujuan untuk menggantikan nasihat profesional. Pergantungan pada sebarang maklumat yang diberikan dalam artikel ini adalah atas risiko anda sendiri.
Â
