Mengenalpasti dan Menangani Sakit Terobosan

US Pharm. 2023;48(3):HS2-HS6.

ABSTRAK: Sakit terobosan ialah kemunculan kesakitan yang mendadak dan singkat yang berlaku walaupun sakit latar belakang yang dikawal dengan baik. Kesakitan terobosan yang tidak diiktiraf atau tidak diuruskan dengan secukupnya menimbulkan cabaran fizikal, psikologi dan sosial, termasuk kehilangan produktiviti dan kualiti hidup yang berkurangan. Opioid bertindak pendek selalunya digunakan untuk kesakitan terobosan, dan formulasi fentanyl transmukosa yang bermula dengan cepat ditunjukkan untuk menguruskan kesakitan terobosan pada orang dewasa dengan kanser yang secara rutin menggunakan analgesik opioid lain sepanjang masa untuk kesakitan. Ahli farmasi boleh memberi preskripsi dan pesakit maklumat penting tentang pendekatan pengurusan kesakitan semasa untuk kesakitan terobosan; mereka juga boleh menyaring pesakit untuk kemungkinan interaksi dan kontraindikasi ubat-ubatan dan membuat cadangan klinikal, apabila diperlukan, untuk meningkatkan hasil klinikal atau untuk mengurangkan atau mencegah kejadian buruk, antara tugas lain.

Dalam amalan klinikal, sakit adalah salah satu simptom yang paling biasa di mana orang ramai mendapatkan rawatan perubatan. Kesakitan boleh menjejaskan kedua-dua aspek fizikal dan psikologi keupayaan individu untuk berfungsi dalam aktiviti seharian. Keamatan dan kekerapan kesakitan berbeza dari individu ke individu dan boleh diklasifikasikan sebagai sakit kronik (berterusan) atau sakit akut (permulaan mendadak). Di samping itu, sesetengah pesakit mungkin mengalami kesakitan terobosan. Walaupun tiada definisi standard wujud, pada tahun 1990, Portenoy dan Hagen mula-mula menggambarkan kesakitan terobosan sebagai 'pemburukan sementara kesakitan yang berlaku walaupun sakit latar belakang yang agak stabil dan dikawal secukupnya.' ^1,2 Selepas itu, kesakitan terobosan telah dicirikan sebagai sakit teruk, akut yang bersifat sementara dan sama ada berlaku secara spontan atau disebabkan oleh pencetus tertentu yang boleh diramal atau tidak dapat diramalkan walaupun sakit latar belakang agak stabil dan dikawal secukupnya oleh pelepasan berterusan, tindakan lama, lisan, rejimen opioid transdermal atau parenteral. ^2-6 Selain itu, garis panduan untuk menguruskan kesakitan terobosan dalam pesakit kanser mentakrifkan kesakitan kanser terobosan sebagai keterukan sementara kesakitan yang berkembang walaupun penggunaan opioid sepanjang masa untuk pengurusan kesakitan. ⁷

Walaupun sesiapa yang hidup dengan kesakitan boleh mengalami kesakitan terobosan, ia biasanya diketahui berlaku pada pesakit kanser, terutamanya kanser lanjutan. ^7-9 Kesakitan terobosan juga berlaku dengan keadaan kronik seperti arthritis, multiple sclerosis, fibromyalgia, dan masalah belakang. ^7-9 Ia telah digambarkan sebagai melumpuhkan dan boleh memberi kesan negatif yang mendalam terhadap kualiti hidup (QoL) pesakit yang berkaitan dengan kesihatan. ^8.9 Kesakitan terobosan yang tidak diiktiraf dan tidak terurus dikaitkan dengan beban kesihatan fizikal dan psikologi yang ketara untuk pesakit dan beban ekonomi untuk kedua-dua pesakit dan sistem penjagaan kesihatan disebabkan oleh kemerosotan fungsi harian dan penggunaan sumber penjagaan kesihatan yang lebih besar (iaitu, lawatan pejabat dan kemasukan ke hospital). Telah didapati bahawa kesakitan terobosan sering dipandang remeh, terutamanya pada pesakit kanser, dan ramai pesakit tidak dirawat dan terus mengalami kesakitan terobosan. ^8.9 Selain itu, tinjauan antarabangsa menyimpulkan bahawa kejadian kesakitan terobosan juga mungkin menunjukkan kemungkinan kesakitan yang lebih teruk, kesusahan yang berkaitan dengan kesakitan, dan produktiviti dan kualiti hidup terjejas. ³ Sakit terobosan dikaitkan dengan masalah tidur, kebimbangan, dan kemurungan. ¹⁰

Anggaran Insiden

Kejadian kesakitan terobosan yang tepat masih tidak diketahui; Walau bagaimanapun, statistik dari Yayasan Sakit Amerika mencadangkan bahawa kesakitan terobosan berlaku dalam 50% hingga 90% daripada semua pesakit kanser yang dimasukkan ke hospital, 89% daripada semua pesakit yang dimasukkan ke kemudahan geriatrik kejururawatan mahir dan pusat penjagaan akhir hayat, dan 35% daripada semua pesakit kanser penjagaan ambulatori. ^sebelas Penyelidikan awal mengenai kesakitan terobosan tertumpu kepada pesakit kanser; walau bagaimanapun, kesakitan terobosan kini secara amnya diakui berlaku pada pesakit dengan keadaan kronik yang tidak berkaitan dengan kanser, seperti yang dinyatakan di atas; sebagai contoh, sakit terobosan adalah perkara biasa pada orang yang mengalami sakit belakang bawah. ¹² Telah dikira bahawa 70% pesakit yang mengalami kesakitan terobosan mempunyai keadaan kronik yang tidak berkaitan dengan kanser. ¹³ Lebih-lebih lagi, dianggarkan bahawa lebih daripada 75% pesakit dengan kesakitan asas yang dikawal dengan baik mengalami kesakitan terobosan. ⁸

Mengenal pasti Kesakitan Terobosan

Untuk menguruskan kesakitan terobosan dengan berkesan, adalah penting bagi doktor untuk mengenali ciri-ciri utama kesakitan terobosan. Sakit terobosan dicirikan oleh serangan mendadak, tempoh yang singkat, dan intensiti sederhana hingga teruk. ^4.15 Tempoh biasanya berbeza dari beberapa saat atau minit hingga purata 45 hingga 60 minit, dan pesakit mungkin mengalami beberapa episod sepanjang hari. ¹⁰ Kesakitan mungkin bersifat spontan (sakit idiopatik) atau berkaitan dengan pencetus tertentu (kesakitan insiden). ^14.15 Kesakitan insiden boleh diklasifikasikan lagi sebagai kerelaan (dicetuskan oleh tindakan sukarela, seperti berjalan) atau bukan kerelaan (dicetuskan oleh tindakan tidak disengajakan, seperti batuk). ^{lima belas} Seperti yang dinyatakan sebelum ini, kesakitan terobosan mempunyai kesan negatif yang ketara terhadap QoL pesakit. ^4.15

Etiologi dan Patofisiologi

Sakit terobosan dikelaskan sebagai nosiseptif, neuropatik, atau gabungan ini (sakit bercampur). Lihat JADUAL 1 . ^14.15

Sakit terobosan adalah keadaan heterogen kerana ia berbeza dari pesakit ke pesakit dan mempunyai banyak punca. ^{lima belas} Walaupun sesetengah kes adalah tidak penting, kesakitan terobosan mungkin dikaitkan dengan komplikasi fizikal, psikologi dan sosial yang serius dan menyumbang kepada morbiditi yang lebih besar. ^{lima belas} Institut Kanser Kebangsaan (NCI) menyatakan bahawa tahap kesakitan mungkin teruk, dan patofisiologi selalunya sama dengan kesakitan latar belakang pesakit. ¹⁶ Sakit terobosan mungkin dicetuskan oleh tahap tekanan yang melampau, penyakit atau aktiviti tertentu (cth., bersenam, batuk), atau ia boleh berlaku apabila kesan analgesik ubat sakit pesakit tidak mencukupi atau berkurangan. ¹⁶

Pengurusan

Pengurusan kesakitan terobosan yang berkesan selalunya memerlukan pendekatan antara disiplin dan multimodal. Intervensi klinikal awal dengan terapi farmakologi adalah asas rawatan terobosan-sakit dan boleh memainkan peranan penting dalam meningkatkan kualiti hidup dan produktiviti pesakit. ^{lima belas}

Pengurusan kesakitan terobosan yang optimum memerlukan penilaian menyeluruh terhadap pesakit, termasuk etiologi kesakitan, faktor yang boleh mencetuskan atau memburukkan lagi kesakitan, dan penilaian semula berterusan terhadap tindak balas pesakit terhadap strategi pengurusan kesakitan yang dipilih. ^{lima belas} Pakar klinik juga harus menilai bagaimana kesakitan terobosan mempengaruhi produktiviti pesakit dan QoL serta pengurusan yang disesuaikan dengan keperluan individu. Faktor yang sering dipertimbangkan termasuk sejarah perubatan dan ubat pesakit; penggunaan dan tindak balas analgesik terdahulu; keterukan, tempoh, dan kekerapan kesakitan terobosan; dan pilihan rawatan. ^15.17 Preskripsi juga harus mempertimbangkan faktor risiko pesakit untuk kemungkinan ketagihan, penyalahgunaan, dan penyalahgunaan. ^15.17

Pada Mei 2019, Pasukan Petugas Antara Agensi Amalan Terbaik Pengurusan Sakit Jabatan Kesihatan dan Perkhidmatan Manusia A.S. menerbitkan laporan mengenai pengurusan kesakitan yang menekankan kepentingan melaksanakan pendekatan berpusatkan pesakit untuk diagnosis dan rawatan sakit akut dan kronik dan nilai terapi menyesuaikan dengan keperluan pesakit. ¹⁸ Laporan itu menekankan kepentingan membangunkan pelan rawatan kesakitan yang berkesan berikutan penilaian yang betul untuk menubuhkan diagnosis, dengan hasil yang boleh dikesan yang menumpukan pada penambahbaikan seperti QoL, fungsi yang dipertingkatkan dan aktiviti kehidupan seharian. ¹⁸

Pelbagai penerbitan mengesyorkan penggunaan opioid bertindak pendek mengikut keperluan (PRN) sebagai pendekatan ideal untuk menguruskan kesakitan terobosan apabila tiada kontraindikasi hadir. ^19-21 Sebagai contoh, Portenoy dan rakan sekerja mencatatkan bahawa disebabkan peningkatan kesakitan terobosan pada pesakit kanser dan pelbagai akibat klinikal negatif, pendekatan terapeutik yang dikenali sebagai dos penyelamat bekerja secara meluas. ¹⁹ Buku teks Oxford University Press mengenai sakit terobosan berkaitan kanser menganggap opioid bertindak pendek sebagai ubat penyelamat pilihan untuk menguruskan kesakitan terobosan. ^{lima belas} Strategi nonopioid lain yang disyorkan termasuk penggunaan ubat anti-radang nonsteroid dan mengelakkan pencetus apabila boleh. ^{lima belas} Dos penyelamat adalah berasingan daripada rejimen opioid-analgesik jadual tetap, dan ia biasanya memerlukan penggunaan salah satu formulasi opioid oral entiti tunggal, seperti morfin pelepasan segera, oksikodon, hidromorfon atau oksimorfon. ¹⁹ Secara amnya, dos opioid bertindak pendek untuk kesakitan terobosan berjulat dari kira-kira 5% hingga 15% daripada jumlah dos opioid berjadual 24 jam. ^19,21-23 Doktor harus kerap menilai semula pesakit dan membuat pelarasan dos seperti yang dikehendaki, berdasarkan tindak balas. ^19-21

Jika boleh, doktor harus menetapkan kelas farmakologi yang sama untuk kedua-dua tindakan jangka panjang (dos berjadual 24 jam) dan bertindak pendek (dos PRN untuk melegakan kesakitan terobosan) analgesik opioid. ^{dua puluh satu} NCI menyatakan bahawa produk oral, bukal, sublingual, transmucosal, rektum dan intranasal bertindak pantas adalah sesuai untuk merawat kesakitan terobosan apabila tiada kontraindikasi wujud. ²⁴

Kesakitan terobosan juga boleh diuruskan dengan rumusan fentanyl transmukosa yang cepat, yang ditunjukkan secara khusus untuk menguruskan kesakitan terobosan pada orang dewasa dengan kanser yang sudah menerima dan bertolak ansur dengan terapi opioid sepanjang masa untuk kesakitan kanser yang mendasari ( JADUAL 2 ). ¹⁹ Ejen harus dimulakan pada dos terendah dan dititrasi untuk memberi kesan mengikut maklumat preskripsinya. ^19:25-29 Prescriber harus sedar bahawa semua produk transdermal fentanyl, termasuk generik, memerlukan pematuhan kepada program Penilaian Risiko dan Strategi Mitigasi (REMS) yang dikongsi oleh ejen; pendaftaran dalam program REMS adalah wajib dan bertujuan untuk mengurangkan risiko penyalahgunaan/penyalahgunaan dan dos berlebihan yang tidak disengajakan. ^19:25-29 Pakar klinik juga harus mempertimbangkan faktor risiko pesakit untuk ketagihan, penyalahgunaan, dan penyalahgunaan. ^25-29 Apabila terapi opioid tidak lagi diperlukan, doktor harus mempertimbangkan untuk menghentikan agen ini, bersama-sama dengan penurunan beransur-ansur dalam opioid lain, untuk mengurangkan kemungkinan kesan penarikan. ^25-29

Terapi bukan farmakologi

Bersempena dengan terapi farmakologi, pesakit sering menggunakan campur tangan bukan farmakologi apabila munasabah untuk pengurusan kesakitan terobosan. Contohnya termasuk penggunaan terapi haba atau sejuk, penggunaan pendakap gigi, terapi fizikal, teknik relaksasi, terapi urutan, rangsangan saraf elektrik transkutaneus dan akupunktur. ^{lima belas} Sebelum melaksanakan mana-mana intervensi ini, pesakit harus membincangkan kesesuaian dengan penyedia penjagaan kesihatan utama mereka.

Maklumat Klinikal Terkini

Kajian terbaru melaporkan bahawa kesakitan terobosan mungkin berlaku dalam kes berikut: 1) dos opioid basal mungkin tidak mencukupi untuk mengawal jumlah tahap kesakitan harian; 2) dos analgesik PRN tidak mencukupi; 3) pesakit mungkin tidak menggunakan analgesik PRN secara strategik sebelum aktiviti yang mencetuskan kesakitan. ¹⁷

Pada November 2022, CDC mengeluarkan garis panduan amalan klinikal yang dikemas kini untuk menetapkan opioid untuk kesakitan. ³⁰ Garis panduan ini memberikan panduan berharga kepada doktor tentang pemilihan strategi pengurusan kesakitan untuk kesakitan jangka pendek dan jangka panjang.

Garis panduan American Society of Clinical Oncology yang diterbitkan baru-baru ini mengenai penggunaan opioid untuk menguruskan kesakitan pada orang dewasa dengan kesakitan akibat kanser atau rawatan kanser memberikan panduan berdasarkan semakan bukti klinikal, termasuk pengesyoran berikut untuk kesakitan terobosan ³¹ :
• Pada pesakit yang menerima opioid sepanjang masa, opioid pelepasan segera pada dos 5% hingga 20% daripada dos setara morfin harian biasa harus ditetapkan untuk kesakitan terobosan.
• Bukti masih tidak mencukupi untuk mengesyorkan opioid bertindak pendek khusus untuk kesakitan terobosan.
• Dos perlu ditingkatkan jika pesakit melaporkan kesakitan yang berterusan selepas menggunakan dos tertentu opioid biasa selama beberapa hari, atau apabila tahap kesakitan adalah rendah tetapi pesakit memerlukan beberapa dos terobosan-opioid setiap hari. Pendekatan mudah untuk menentukan dos baharu opioid yang ditadbir sepanjang masa adalah dengan menambah jumlah dos harian opioid terobosan biasa dan meningkatkan jumlah ini sebanyak 20% hingga 30%. Ia juga berfaedah untuk melaraskan dos terobosan-opioid untuk mengekalkan setiap dos pada kira-kira 10% (5%-20%) daripada dos opioid harian biasa. ³¹

Satu kajian pada tahun 2021 mengkaji penggunaan analgesik opiat, termasuk dos, kekerapan, dan kesan buruk sebenar (AE), dalam pesakit kanser dengan kesakitan terobosan. ³² Pesakit menerima opioid sepanjang masa untuk sakit latar belakang, serta ubat penyelamat untuk kesakitan terobosan. Morfin pelepasan segera, analgesik yang paling kerap ditetapkan untuk kesakitan terobosan, digunakan pada 6.67% hingga 60% daripada dos harian, dengan kekerapan penggunaan dua hingga enam kali sehari. ³² Terdapat 189 lawatan pesakit (56.42% daripada lawatan) untuk AE yang berpengalaman dengan opioid, dengan AE yang paling biasa ialah sembelit, loya dan muntah. ³²

Peranan Ahli Farmasi

Disebabkan kepakaran ubat mereka, ahli farmasi bersedia untuk membuat cadangan klinikal mengenai pengurusan kesakitan yang sesuai dan penyesuaian terapi pengurusan kesakitan mengikut keperluan pesakit. Sebagai ahli penting dalam pasukan penjagaan kesihatan, ahli farmasi boleh memberikan preskripsi dan pesakit maklumat penting tentang pendekatan pengurusan kesakitan semasa untuk kesakitan akut dan kronik serta kesakitan terobosan, dan mereka boleh menyaring kemungkinan interaksi dan kontraindikasi ubat-ubatan dan membuat cadangan klinikal , apabila diperlukan, untuk meningkatkan hasil klinikal atau untuk mengurangkan atau mencegah AE. Ahli farmasi juga boleh memainkan peranan penting dalam memastikan pesakit dan penjaga memahami pentadbiran, dos dan selang dos yang betul bagi ubat sakit yang ditetapkan. Adalah penting bahawa ahli farmasi berpengetahuan tentang cabaran yang berkaitan dengan pengurusan kesakitan, cadangan semasa untuk menguruskan kesakitan terobosan, dan data keberkesanan dan keselamatan untuk analgesik yang tersedia. Kesedaran ini seterusnya boleh membantu menangani masalah berkaitan kesakitan, mengurangkan kejadian kesakitan terobosan, meningkatkan hasil klinikal keseluruhan, dan meningkatkan kualiti hidup berkaitan kesihatan pesakit.

Penemuan daripada analisis terkumpul yang diterbitkan baru-baru ini mendedahkan bahawa campur tangan klinikal oleh ahli farmasi membantu mengurangkan intensiti kesakitan di kalangan peserta kajian yang mengalami kesakitan kronik. ³³ Analisis juga mendapati bahawa ahli farmasi adalah penting dalam memastikan penggunaan analgesik yang betul, yang mengakibatkan pengurangan intensiti kesakitan. ³³ Tugas klinikal yang berharga ahli farmasi juga boleh dilanjutkan kepada pengenalpastian dan pengurusan kesakitan terobosan.

Kesimpulan

Pendidikan pesakit adalah penting untuk pengurusan kesakitan terobosan yang berkesan. Ahli farmasi bersedia untuk mengenal pasti pesakit yang mengalami episod kesakitan terobosan, dan mereka boleh memainkan peranan penting dalam mendidik pesakit tentang pilihan rawatan. Melalui pendidikan pesakit, ahli farmasi boleh memastikan bahawa pesakit dan penjaga mengetahui matlamat dan jangkaan rawatan, pemantauan dan pengurusan AE yang berpotensi, dan bila untuk menghubungi penyedia penjagaan kesihatan utama. Ahli farmasi juga boleh membuat pengesyoran klinikal yang disesuaikan dengan keperluan pesakit, memantau tindak balas terapeutik, dan mencadangkan pelarasan dos (termasuk penurunan atau peningkatan, apabila diperlukan), yang seterusnya boleh mengurangkan kesakitan pesakit dan meningkatkan produktiviti mereka dan keseluruhan kualiti hidup berkaitan kesihatan.

RUJUKAN

1. Portenoy RK, Hagen NA. Kesakitan terobosan: definisi, kelaziman, dan ciri. sakit. 1990;41(3):273-281.
2. Portenoy RK, Payne D, Jacobsen P. Kesakitan terobosan: ciri dan impak pada pesakit yang mengalami sakit kanser. sakit . 1999;81(1-2):129-134.
3. Caraceni A, Martini C, Zecca E, et al. Ciri-ciri kesakitan terobosan dan sindrom pada pesakit dengan sakit kanser. Satu tinjauan antarabangsa. Palliat Med . 2004;18(3):177-183.
4. López Alarcón MD, Estevez FV, Triado VD, et al. Kenyataan konsensus mengenai pengurusan kesakitan kanser terobosan: penilaian, rawatan, dan cadangan pemantauan. Buka J Sakit Med. 2019;3(1):008-014.
5. Davies AN, Dickman A, Reid C, et al. Pengurusan kesakitan terobosan yang berkaitan dengan kanser: cadangan kumpulan tugas Jawatankuasa Sains Persatuan Perubatan Paliatif Great Britain dan Ireland. Sakit Eur J. 2009;13(4):331-338.
6. Perez-Hernandez C, Blasco A, Gander Á, et al. Prevalensi dan pencirian kesakitan terobosan pada pesakit dengan kanser di Sepanyol: kajian CARPE-DIO. Sci Rep. 2019;9(1):17701.?
7. Caraceni A, Davies A, Poulain P, et al. Garis panduan untuk pengurusan kesakitan terobosan pada pesakit kanser. J Natl Compr Canc Netw. 2013;11(bekalan 1):S29-S36.
8. Mercadante S. Kesakitan terobosan dalam pesakit kanser: kelaziman, mekanisme, dan pilihan rawatan. Curr Opin Anesthesiol. 2015;28(5):559-564.
9. Canal-Sotelo J, Trujillano-Cabello J, Larkin P, et al. Kelaziman dan ciri kesakitan kanser terobosan di klinik pesakit luar di hospital pengajaran Catalan: penggabungan Sistem Klasifikasi Edmonton untuk Sakit Kanser ke dalam algoritma diagnostik. BMC Palliat Care. 2018;17(1):81.
10. Guitart J, Vargas MI, De Sanctis V, et al. Pengurusan kesakitan terobosan dengan tablet fentanyl sublingual pada pesakit kanser: analisis subkumpulan umur kajian prospektif berbilang pusat. Dadah R D. 2017;17(3):419-425.
11. Margarit C, Juliá J, López R, et al. Sakit kanser terobosan—masih menjadi cabaran. J Kesakitan Res . 2012;5:559-566.
12. Torres LM, Jiménez AJ, Cabezón A, Rodríguez MJ. Kelaziman dan pencirian kesakitan terobosan yang berkaitan dengan sakit pinggang kronik di selatan Sepanyol: kajian keratan rentas, multisenter, pemerhatian. Rawatan Pain Res. 2018;2018:4325271.
13. Smith H. Kajian menyeluruh tentang opioid onset cepat untuk kesakitan terobosan. Ubat CNS . 2012;26(6):509-535.
14. Lara-Solares A, Ahumada Olea M, Basantes Pinos ALÁ, et al. Garis panduan Latin-Amerika untuk pengurusan sakit kanser. Manag Sakit. 2017;7(4):287-298.
15. Davies A. Sakit Terobosan Berkaitan Kanser . ed ke-3 [dalam talian]. Oxford, UK: Oxford University Press; 2019.
16. Institut Kanser Negara. Sakit terobosan. www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms/def/breakthrough-pain. Accessed  January 3, 2023.
17. Scarborough BM, Smith CB. Pengurusan kesakitan yang optimum untuk pesakit kanser di era moden. CA Kanser J Clin. 2018;68(3):182-196.
18. Jabatan Kesihatan dan Perkhidmatan Manusia A.S. Laporan Pasukan Petugas Antara Agensi Amalan Terbaik Pengurusan Sakit: kemas kini, jurang, ketidakkonsistenan dan pengesyoran. www.hhs.gov/sites/default/files/pmtf-final-report-2019-05-23.pdf. Accessed January 3, 2023.?
19. Portenoy RK, Mehta Z, Ahmed E. Pengurusan sakit kanser dengan opioid: mengoptimumkan analgesia. Post TW, ed. UptoDate. Waltham, MA: UptoDate Inc. www.uptodate.com. Accessed January 3, 2023.
20. Nadeau SE, Lawhern RA. Pengurusan kesakitan bukan kanser kronik: rangka kerja. Manag Sakit. 2022;12(6):751-777.
21. Kishner S. Setara opioid dan penukaran. Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/2138678-overview. Accessed January 3, 2023.
22. Azhar A, Kim YJ, Haider A, et al. Tindak balas terhadap opioid pelepasan segera oral untuk kesakitan terobosan pada pesakit kanser lanjutan dengan kesakitan latar belakang yang dikawal secukupnya. Pakar onkologi. 2019;24(1):125-131.
?23. Rangkaian Kanser Komprehensif Kebangsaan (NCCN). Garis panduan amalan klinikal NCCN dalam onkologi. Sakit kanser dewasa. Versi 2.2017. www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pain.pdf. Accessed January 3, 2023.
24. Institut Kanser Negara. Sakit kanser (PDQ ^® )–versi profesional kesihatan. www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/pain/pain-hp-pdq#_39_toc. Accessed January 3, 2023.
25. Maklumat produk Abstral (fentanyl). Pantai Solana, CA: Sentynl Therapeutics, Inc; Disember 2016.
26. Maklumat produk Lazanda (fentanyl). Northbrook, IL: West Therapeutic Development, LLC; Mac 2021.
27. Maklumat produk Subsys (fentanyl). Northbrook, IL: West Therapeutic Development, LLC; April 2021.
28. Maklumat produk Fentora (fentanyl). Parsippany, NJ: Teva Pharmaceuticals USA, Inc; November 2022.
29. Maklumat produk Actiq (fentanyl). Parsippany, NJ: Teva Pharmaceuticals USA, Inc; November 2022.
30. Dowell D, Ragan KR, Jones CM, et al. Garis Panduan Amalan Klinikal CDC untuk Menetapkan Opioid untuk Sakit—Amerika Syarikat, 2022. MMWR Recomm Rep . 2022;71(RR-3):1-95.
31. Paice JA, Bohlke K, Barton D, et al. Penggunaan opioid untuk orang dewasa yang mengalami kesakitan akibat kanser atau rawatan kanser: garis panduan ASCO. J Clin Oncol. 2023;41(4):914-930.
32. Rahmadi M, Madina U, Sulianto I, et al. Kajian tentang penilaian julat dos analgesik opioid untuk kesakitan terobosan dalam pesakit kanser: kajian retrospektif. Ann Palliat Med. 2021;10(2):1237-1243.
33. Thapa P, Lee SWH, Kc B, et al. Intervensi yang diketuai ahli farmasi mengenai pengurusan sakit kronik: kajian sistematik dan meta-analisis. Br J Clin Pharmacol . 2021;87(8):3028-3042.

Kandungan yang terkandung dalam artikel ini adalah untuk tujuan maklumat sahaja. Kandungan tidak bertujuan untuk menggantikan nasihat profesional. Pergantungan pada sebarang maklumat yang diberikan dalam artikel ini adalah atas risiko anda sendiri.