Diagnosis dan Pengurusan Endokarditis Infektif
US Pharm . 2024;49(4):HS6-HS12.
ABSTRAK: Infektif endokarditis (IE) ialah jangkitan bakteria yang mengancam nyawa di dalam jantung akibat bakteria seperti streptokokus, staphylococci, dan enterococci. Kedua-dua orang dewasa dan kanak-kanak boleh berisiko untuk membangunkan IE. Faktor risiko termasuk kecacatan jantung, prosedur pergigian, dan penggunaan dadah IV. Kebanyakan pesakit akan mengalami simptom jangkitan yang tidak spesifik dan memerlukan pemeriksaan untuk menolak kemungkinan sumber jangkitan. Kriteria Duke telah ditubuhkan untuk membantu doktor dengan diagnosis IE. Apabila perubahan dalam mikrobiologi, diagnostik dan rawatan timbul, Kriteria Duke juga telah diubah suai untuk mencerminkan kemas kini dalam amalan. Ahli farmasi memainkan peranan penting dalam pengurusan IE, termasuk mengoptimumkan rejimen dan dos antibiotik, mengiktiraf dan mengurus kesan buruk dan interaksi ubat, membantu peralihan kepada rejimen oral, dan mengenal pasti pesakit yang mungkin menjadi calon profilaksis IE.
Endokarditis infektif (IE), juga dikenali sebagai endokarditis bakteria , melibatkan keradangan endokardium (lapisan jantung) dan injap yang disebabkan oleh bakteremia. 1 Bakteremia membenarkan kolonisasi tumbuh-tumbuhan yang terbentuk apabila endokardium rosak mengakibatkan pengagregatan platelet dan pengaktifan lata pembekuan. Kira-kira 80% hingga 90% kes IE adalah disebabkan oleh streptokokus gram-positif , staphylococci , dan enterokokus , dengan Staphylococcus aureus bertanggungjawab untuk kira-kira 30% kes. Organisma lain, termasuk Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, dan Kingella (HACEK), kurang kerap menjadi punca jangkitan. Walaupun endokarditis kulat disebabkan oleh Candida dan Aspergillus jarang berlaku, boleh membawa maut. 1
Faktor risiko untuk kanak-kanak dan dewasa muda termasuk kecacatan kelahiran jantung seperti kecacatan injap atau kecacatan septum, yang membolehkan darah bocor dari satu bahagian jantung ke bahagian lain. Faktor risiko untuk orang dewasa termasuk prosedur pergigian, terutamanya bagi mereka yang mempunyai penyakit injap jantung, pembedahan injap sebelum ini, pemindahan jantung, deposit kalsium dalam injap mitral atau aorta, kecacatan jantung kongenital atau sejarah endokarditis, penggunaan ubat IV yang berpanjangan, dan ubat IV terlarang. guna. 23 Faktor risiko ini boleh mempengaruhi jenis bakteria yang menyebabkan IE. JADUAL 1 mengenal pasti patogen biasa dan sumber jangkitan.
Menurut Persatuan Jantung Amerika, insiden tahunan IE jarang berlaku, dengan tiga hingga tujuh kejadian setiap 100,000 orang-tahun. 4 Lebih ramai lelaki berbanding perempuan dijangkiti endokarditis, dengan nisbah 2:1, dan purata umur pesakit IE adalah lebih tua daripada 65 tahun. Insiden pada pesakit yang lebih tua dicadangkan berkaitan dengan injap prostetik, peranti jantung yang tinggal, penyakit injap, hemodialisis, dan diabetes dalam kumpulan umur ini. Sepuluh peratus daripada IE kini berkaitan dengan penggunaan dadah IV rekreasi. 1
PEMBENTANGAN KLINIKAL IAITU
IE boleh hadir sebagai jangkitan akut atau subakut. Jangkitan akut hadir dan berkembang pesat. Mereka dicirikan oleh demam tinggi, keras, dan sepsis dalam hati yang sihat. Endokarditis subakut ditangguhkan dan muncul dengan simptom tidak spesifik, termasuk penurunan berat badan, keletihan dan sesak nafas selama beberapa minggu hingga beberapa bulan, selalunya pada pesakit dengan penyakit jantung yang sedia ada. Kes subakut biasanya disebabkan oleh kumpulan viridans yang sensitif terhadap penisilin Streptococcus (VGS), manakala S aureus bertanggungjawab untuk IE akut. Malangnya, walaupun selepas rawatan, bagi pesakit yang mengalami IE akut, terdapat peningkatan peluang kematian akibat kegagalan jantung dalam tempoh beberapa minggu hingga beberapa bulan, manakala mereka yang mengalami IE subakut jarang mengalami kerosakan jantung yang teruk. 5
DIAGNOSIS
Ramai pesakit dengan endokarditis hadir dengan gejala tidak spesifik yang mendorong pemeriksaan perubatan yang meluas. Pesakit yang mengalami demam dan menggigil mungkin akan menjalani penilaian protokol sepsis. Jika pesakit mengalami gejala seperti sakit dada atau sesak nafas, mereka mungkin akan menjalani pemeriksaan untuk sindrom koronari akut, embolisme pulmonari dan radang paru-paru. ECG 12-plumbum akan menilai untuk iskemia, disritmia, atau penyakit struktur, tetapi ECG dalam IE biasanya kelihatan normal. Pemeriksaan awal selanjutnya mungkin termasuk x-ray dada dan/atau imbasan CT bergantung pada simptom pesakit dan diagnosis pembezaan seterusnya. Pemeriksaan makmal yang luas akan dijalankan, dan kiraan darah lengkap dengan leukositosis akan menunjukkan jangkitan asas. Kadar pemendapan eritrosit dan protein C-reaktif didapati meningkat dalam 60% kes IE. 1
Diagnosis IE telah berdasarkan cadangan bukti mikrobiologi dan ekokardiografi daripada Kriteria Duke Modified, yang terakhir dikemas kini pada tahun 2000. 6 Pada tahun 2023, Persatuan Antarabangsa bagi Penyakit Berjangkit Kardiovaskular mencadangkan kemas kini penting kepada Kriteria Duke disebabkan oleh perubahan dalam mikrobiologi, diagnostik, epidemiologi dan rawatan. Kemas kini telah dicadangkan dalam tiga bidang: kriteria patologi, kriteria klinikal utama, dan kriteria klinikal kecil. Secara keseluruhan, kriteria klinikal untuk diagnosis kekal tidak berubah dan memerlukan 1) dua kriteria utama, 2) satu kriteria utama dan tiga kriteria kecil, atau 3) lima kriteria kecil (lihat BAR SISI 1 ).
Kemas kini kepada Kriteria Patologi
Kriteria patologi digunakan untuk mendiagnosis IE muktamad. Pada masa lalu, kriteria patologi memerlukan pengenalpastian mikroorganisma atau bukti histopatologi dalam spesimen pembedahan atau postmortem. 7 Kriteria patologi 2020 untuk endokarditis definitif termasuk 1) mikroorganisma yang ditunjukkan oleh kultur atau pemeriksaan histologi tumbuhan, tumbuh-tumbuhan yang telah mengalami emboli, atau spesimen abses intrakardiak atau 2) lesi patologi, tumbuh-tumbuhan, atau abses intrakardiak yang disahkan oleh pemeriksaan histologi yang menunjukkan endokarditis aktif . 6 Kemas kini 2023 memberikan kejelasan dan meluaskan kriteria ini untuk memasukkan 1) mikroorganisma yang dikenal pasti dalam konteks tanda klinikal endokarditis aktif dalam tumbuh-tumbuhan, daripada tisu jantung, daripada injap prostetik yang dieksplan atau cincin jahitan, daripada cantuman aorta yang menaik (dengan bukti bersamaan penglibatan injap), daripada peranti elektronik implan intracardiac kardiovaskular (CIED), atau daripada embolus arteri; atau 2) endokarditis aktif (mungkin akut atau subakut/kronik) yang dikenal pasti dalam atau pada tumbuh-tumbuhan, daripada tisu jantung, daripada injap prostetik atau gelang jahitan yang telah dieksplan, daripada cantuman aorta menaik (dengan bukti penglibatan injap bersamaan), daripada CIED, atau dari embolus arteri. 7
Kemas kini kepada Kriteria Klinikal Utama
Kriteria ini telah dikemas kini untuk memasukkan tiga subseksyen: Kriteria Utama Mikrobiologi, Kriteria Utama Pengimejan dan Kriteria Utama Pembedahan, yang merupakan tambahan yang dicadangkan 2023. Untuk cadangan Kriteria Utama Mikrobiologi, kultur darah mengeluarkan keperluan untuk pemasaan dan venipuncture berasingan untuk kultur darah, tetapi ini masih sangat disyorkan apabila boleh. Takrif organisma biasa telah ditambahkan untuk memasukkan Staphylococcus lugdunensis dan Enterococcus faecalis, antara berbilang yang lain. Kriteria baru telah ditambah untuk patogen cerewet seperti Bartonella spesis. Kriteria Utama Pengimejan telah dikemas kini untuk memasukkan CT jantung, kerana penemuannya adalah setara dengan ECG, serta tomografi pelepasan positron (PET) dengan pengimejan PET/CT [18F]-fluorodeoxyglucose. Akhirnya, Kriteria Utama Pembedahan telah ditambah, kerana pemeriksaan intraoperatif boleh dianggap sebagai kriteria utama jika pengimejan jantung atau histopatologi tidak tersedia. 7 JADUAL 2 termasuk ringkasan kemas kini untuk bahagian ini.
Kemas kini kepada Kriteria Klinikal Kecil
Kriteria klinikal kecil untuk diagnosis merangkumi tujuh kategori (lihat JADUAL 2 ). Perubahan telah dibuat kepada beberapa kategori ini. Dua faktor tambahan, sejarah IE dan CIED sebelumnya, telah ditambah di bawah Predisposition. Untuk Fenomena Vaskular, abses splenik dan serebrum dimasukkan sebagai contoh tambahan dalam kategori. Takrifan untuk glomerulonephritis pengantara kompleks imun telah dimasukkan ke dalam Fenomena Imunologi. Bukti mikrobiologi menambah alternatif tindak balas rantai polimerase atau bukti penjujukan amplikon/metagenomik patogen tipikal. Kriteria Pengimejan dicadangkan sebagai tambahan, kerana ia tidak wujud sebelum ini dan termasuk bukti PET/CT dalam masa <3 bulan pembedahan jantung. Akhir sekali, Kriteria Pemeriksaan Fizikal kini termasuk auskultasi baru murmur regurgitan jika ECG tidak tersedia, berdasarkan pendapat pakar. 7 JADUAL 2 termasuk ringkasan kemas kini untuk bahagian ini.
PENGURUSAN IAITU
Matlamat rawatan dalam IE adalah pembasmian jangkitan, termasuk pensterilan tumbuh-tumbuhan. Walau bagaimanapun, IE mempunyai ciri unik yang menjadikan rawatan mencabar, termasuk beban bakteria yang tinggi dan potensi pembentukan biofilm. Selain itu, faktor perumah dan keupayaan agen antimikrob untuk mencapai kepekatan yang mencukupi dalam tumbuh-tumbuhan menyumbang kepada kerumitan pengurusan. Oleh sebab itu, prinsip terapeutik tertentu adalah penting untuk dipertimbangkan, dan pengurusan biasanya memerlukan kursus terapi antimikrob yang sesuai yang berpanjangan. 4 Walaupun sebelum ini dianggap memerlukan tempoh terapi parenteral yang berpanjangan, literatur baharu muncul mengenai keberkesanan peralihan kepada terapi oral. 8
Mengikut garis panduan IE, perundingan penyakit berjangkit disyorkan untuk semua pesakit dengan IE untuk membantu memilih terapi empirik yang optimum dan masa terapi. Selain itu, dalam kes yang rumit, penilaian lanjut mungkin diperlukan untuk menentukan sama ada campur tangan pembedahan diperlukan. 4 Pemilihan terapi antimikrobial muktamad untuk IE bergantung pada pelbagai faktor seperti pengasingan organisma, dan kehadiran endokarditis injap asli (NVE) atau injap prostetik. JADUAL 3 memberikan gambaran keseluruhan cadangan rawatan untuk endokarditis gram-positif.
Endokarditis Streptococcal
Endokarditis streptokokus biasanya disebabkan oleh spesies VGS atau Streptococcus gallolyticus (dahulunya dikenali sebagai Streptococcus bovis ), dan rejimen rawatan antibiotik ditentukan berdasarkan data kepekaan penisilin. Pada pesakit dengan NVE dan jangkitan mudah terdedah kepada penisilin tinggi, ditakrifkan sebagai kepekatan perencatan minimum penisilin (MIC) ≤0.12 mcg/mL, terapi penisilin G kristal berair atau ceftriaxone selama 4 minggu adalah disyorkan. Sebagai alternatif, jika penisilin G kristal berair atau ceftriaxone digunakan dalam kombinasi dengan gentamicin, tempoh rawatan yang lebih pendek selama 2 minggu boleh digunakan. Walau bagaimanapun, tempoh rawatan yang lebih pendek ini tidak disyorkan untuk pesakit yang mengalami abses jantung, pelepasan kreatinin (CrCl) <20 mL/min, atau gangguan fungsi saraf kranial kelapan. Pada pesakit yang tidak dapat bertolak ansur dengan terapi penisilin atau ceftriaxone, kursus 4 minggu vankomisin boleh digunakan sebagai gantinya. 9-11 Walau bagaimanapun, endokarditis streptokokus tahan penisilin agak jarang berlaku. Cadangan rawatan antibiotik untuk kes rintangan boleh didapati dalam garis panduan IE dalam JADUAL 3 . 4
Pada pesakit dengan endokarditis injap prostetik yang disebabkan oleh VGS yang sangat terdedah kepada penisilin atau S gallolyticus (MIC ≤0.12 mcg/mL), tempoh rawatan yang lebih lama disyorkan berbanding dengan jangkitan injap asli. Rejimen rawatan yang disyorkan termasuk penisilin kristal berair atau ceftriaxone selama 6 minggu yang mungkin atau mungkin tidak digabungkan dengan gentamicin selama 2 minggu. Vancomycin hanya boleh digunakan pada pesakit yang tidak boleh bertolak ansur dengan penisilin, ceftriaxone, atau gentamicin. 4
Endokarditis staphylococcal paling biasa disebabkan oleh staphylococci positif koagulase , secara khusus S aureus. Di negara berpendapatan tinggi, S aureus adalah punca paling biasa IE secara keseluruhan, menyumbang 30% daripada kes. 1 Staphylococci coagulase-negatif, seperti Staphylococcus epidermidis, S lugdunensis, dan pelbagai spesies lain, juga merupakan punca utama IE. Kedua-dua staphylococci koagulase-positif dan koagulase-negatif dikaitkan dengan endokarditis injap asli dan prostetik. Oleh itu, kedua-dua patogen harus dipertimbangkan dalam pesakit yang disyaki IE dan pewarnaan Gram yang menunjukkan staphylococci . 12,13
Rejimen rawatan antibiotik pada pesakit dengan jangkitan staphylococcal ditentukan berdasarkan kehadiran injap asli atau prostetik. Pada pesakit dengan injap asli dan strain yang mudah terdedah kepada oxacillin, nafcillin atau oxacillin disyorkan selama 6 minggu. Cefazolin boleh digunakan sebagai alternatif pada pesakit dengan alahan penisilin nonanaphylactoid. Pada pesakit dengan injap asli dan strain tahan oksasilin, vancomycin atau daptomycin disyorkan selama 6 minggu. 4
Rawatan injap prostetik IE yang disebabkan oleh staphylococci memerlukan terapi antibiotik gabungan. Dalam kes jangkitan mudah terdedah methicillin, oxacillin atau nafcillin harus digabungkan dengan rifampin selama sekurang-kurangnya 6 minggu, ditambah gentamicin selama 2 minggu. Dalam kes jangkitan tahan methicillin, vancomycin harus digunakan sebagai ganti oxacillin atau nafcillin. 4
Endokarditis Enterokokal
Endokarditis enterokokus paling biasa disebabkan oleh Daripada najis atau Enterococcus faecium dan menyumbang 13% hingga 18% daripada semua kes endokarditis. 14 Kedua-dua NVE dan jangkitan injap prostetik yang disebabkan oleh strain enterococcus yang terdedah kepada penisilin dan gentamicin boleh dirawat sama ada dengan ampisilin atau penisilin akueus G ditambah gentamicin atau dengan terapi β-laktam berganda ampicillin ditambah ceftriaxone. Terapi β-laktam berganda lebih disukai untuk individu dengan CrCl <50 mL/min dan pada mereka yang CrClnya turun di bawah 50 mL/min semasa menggunakan rejimen yang mengandungi gentamicin. Cadangan rawatan untuk strain tahan boleh didapati dalam garis panduan. 4
Endokarditis Gram-Negatif
Endokarditis Gram-negatif menyumbang 1% hingga 10% daripada semua kes dan biasanya disebabkan oleh organisma dalam kumpulan HACEK. lima belas Pada masa ini, rawatan pilihan untuk endokarditis HACEK ialah sefalosporin generasi ketiga seperti ceftriaxone 2 g IV setiap hari selama 4 minggu dalam NVE atau 6 minggu dalam jangkitan injap prostetik. Fluoroquinolones juga boleh dipertimbangkan pada pesakit yang terapi β-laktam tidak sesuai. 4.15
Maklumat tambahan mengenai pengurusan IE termasuk rawatan endokarditis budaya-negatif, endokarditis kulat, petunjuk untuk pembedahan, dan peranan profilaksis antimikrob boleh didapati dalam garis panduan. 4
PERANAN AHLI FARMASI
Ahli farmasi memainkan peranan penting dalam pengurusan IE. Kenyataan konsensus Garis Panduan Wiki baru-baru ini mengenai diagnosis dan pengurusan IE menyatakan bahawa pengurusan oleh pasukan pelbagai disiplin, termasuk farmasi, mungkin memberi manfaat kepada pengurusan IE. 8 Ahli farmasi boleh membantu dengan mengoptimumkan rejimen dan dos antibiotik, mengenal pasti dan mengurus kesan buruk dan interaksi ubat, membantu dengan peralihan kepada rejimen oral, dan mengenal pasti pesakit yang mungkin menjadi calon profilaksis IE.
KESIMPULAN
Diagnosis dan pengurusan IE adalah pelbagai faktor dan selalunya kompleks. Kemas kini 2023 kepada Kriteria Duke yang diubah suai mempertimbangkan perubahan dalam mikrobiologi, diagnostik, epidemiologi dan rawatan IE, yang membolehkan diagnosis IE dipertingkatkan. Rawatan antimikrob IE biasanya bergantung pada organisma terpencil, kerentanannya, dan kehadiran injap asli atau prostetik. Tempoh rawatan biasanya berpanjangan, dan terapi antibiotik gabungan mungkin diperlukan. Ahli farmasi memainkan peranan penting dalam membantu pengurusan rejimen kompleks ini.
RUJUKAN 1. Yallowitz AW, Decker LC. Endokarditis berjangkit. Dalam: StatPearls [Internet]. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2024 Jan-.
2. Persatuan Jantung Amerika. Injap jantung dan endokarditis infektif. 8 Mei 2020. www.heart.org/en/health-topics/heart-valve-problems-and-disease/heart-valve-problems-and-causes/heart-valves-and-infective-endocarditis. Accessed March 6, 2024.
3. Persatuan Jantung Amerika. Endokarditis infektif. 4 Mac 2021. www.heart.org/en/health-topics/infective-endocarditis. Accessed March 6, 2024.
4. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Endokarditis infektif pada orang dewasa: diagnosis, terapi antimikrobial, dan pengurusan komplikasi. Peredaran . 2015;132:1435-1486.
5. Ibrahim AM, Siddique MS. Profilaksis endokarditis bakteria subakut. Dalam: StatPearls [Internet]. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2024 Jan-.
6. Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al. Cadangan pengubahsuaian kepada kriteria Duke untuk diagnosis endokarditis infektif. Clin Infect Dis . 2000;30(4): 633-638.
7. Fowler VG, Durack DT, Selton-Suty C, et al. Kriteria Duke–Persatuan Antarabangsa untuk Penyakit Berjangkit Kardiovaskular 2023 untuk Endokarditis Infektif: mengemas kini Kriteria Duke yang Diubah Suai. Clin Infect Dis . 2023;77(4): 518-526.
8. McDonald E, Aggrey G, Aslan AT, et al. Garis panduan untuk diagnosis dan pengurusan endokarditis infektif. JAMA Netw Terbuka. 2023;6(7):e2326366.
9. Francioli P, Etienne J, Hoigné R, et al. Rawatan endokarditis streptokokus dengan dos harian tunggal natrium ceftriaxone selama 4 minggu: keberkesanan dan kebolehlaksanaan rawatan pesakit luar. ORANG. 1992;267:264-267.
10. Wilson WR. Terapi natrium ceftriaxone untuk endokarditis streptokokus mudah terdedah penisilin G. ORANG. 1992;267:279-280.
11. Sexton DJ, Tenenbaum MJ, Wilson WR, et al. Ceftriaxone sekali sehari selama empat minggu berbanding dengan ceftriaxone ditambah gentamicin sekali sehari selama dua minggu untuk rawatan endokarditis akibat streptokokus mudah terdedah kepada penisilin: Kumpulan Konsortium Rawatan Endokarditis. Clin Infect Dis. 1998;27:1470-1474.
12. Wang A, Athan E, Pappas PA, et al. Kerjasama Antarabangsa mengenai Penyiasat Kajian Kohort Endokarditis-Bakal. Profil klinikal kontemporari dan hasil endokarditis injap prostetik. ORANG. 2007;297:1354-1361.
13. Chu VH, Woods CW, Miro JM, et al. Kerjasama Antarabangsa mengenai Kumpulan Kajian Kohort Endokarditis-Bakal. Kemunculan staphylococci coagulase-negatif sebagai penyebab endokarditis injap asli. Clin Infect Dis. 2008;46:232-242.
14. Danneels P, Hamel JF, Picard L, et al. Kesan daripada Enterococcus faecalis rawatan endokarditis pada risiko berulang. Clin Infect Dis. 2023;76(2):281-290.
[ Artikel percuma PMC ] [ PubMed ] 15. Bouza E, Munoz P, Burillo A. Endokarditis Gram-negatif: pembentangan penyakit, diagnosis dan rawatan. Curr Opin Infect Dis. 2021;34(6):672-680.
16. Rybak MJ, Le J, Lodise TP, et al. Pemantauan terapeutik vankomisin untuk tahan methicillin yang serius Staphylococcus aureus jangkitan: garis panduan konsensus yang disemak dan semakan oleh Persatuan Ahli Farmasi Sistem Kesihatan Amerika, Persatuan Penyakit Berjangkit Amerika, Persatuan Penyakit Berjangkit Pediatrik dan Persatuan Ahli Farmasi Penyakit Berjangkit. Am J Health Syst Pharm. 2020;77(11):835-864.
Kandungan yang terkandung dalam artikel ini adalah untuk tujuan maklumat sahaja. Kandungan tidak bertujuan untuk menggantikan nasihat profesional. Pergantungan pada sebarang maklumat yang diberikan dalam artikel ini adalah atas risiko anda sendiri.
