Strategi untuk Kejayaan Pembedahan dalam Pesakit Diabetes
US Pharm. 2024;49(11):HS1-HS10.
ABSTRAK: Pengurusan berkesan pesakit diabetes yang sedang menjalani pembedahan adalah penting untuk meminimumkan komplikasi dan meningkatkan hasil. Ahli farmasi klinikal memainkan peranan penting dalam menguruskan kawalan glisemik semasa pembedahan dan menangani cabaran yang ditimbulkan oleh hiperglikemia yang disebabkan oleh tekanan. Strategi untuk mengoptimumkan pengurusan ubat termasuk penilaian praoperasi, terapi insulin, dan pemantauan teliti ubat diabetes oral. Penilaian praoperasi yang komprehensif dan penjagaan pasca operasi berstruktur adalah penting, menonjolkan nilai mengembangkan inisiatif yang diterajui ahli farmasi dalam pengurusan pembedahan diabetes.
Diabetes adalah faktor risiko bebas untuk hasil pasca operasi yang buruk. Pengurusan berkesan pesakit diabetes yang menjalani pembedahan adalah penting untuk meminimumkan komplikasi dan meningkatkan hasil. Ahli farmasi klinikal memainkan peranan penting dalam menguruskan kawalan glisemik semasa pembedahan dan menangani cabaran yang ditimbulkan oleh hiperglikemia yang disebabkan oleh tekanan.
Tekanan Pembedahan
Apabila badan mengalami tekanan, sama ada fizikal (pembedahan, trauma) atau psikologi (kebimbangan, ketakutan), kortisol dan katekolamin dilepaskan. Ini membawa kepada pengurangan dalam rembesan insulin dan peningkatan dalam pembebasan glukagon, merangsang hati untuk memecahkan glikogen yang disimpan kepada glukosa (glikogenolisis) dan mensintesis molekul glukosa baru daripada sumber bukan karbohidrat seperti asid amino (glukoneogenesis). 1.2 Proses ini meningkatkan tahap glukosa yang beredar, memberikan tenaga segera kepada sel yang mengalami tekanan. Di samping itu, kortisol meningkatkan pengeluaran glukosa hepatik, yang seterusnya meningkatkan tahap glukosa darah (BG) (BGL). Lihat RAJAH 1 (tersedia di www.uspharmacist.com) untuk skema. Perkembangan hiperglikemia mencetuskan pengeluaran spesies oksigen reaktif dan meningkatkan sitokin radang, yang seterusnya mengurangkan sensitiviti insulin dan meningkatkan rembesan glukagon dan hormon pertumbuhan.
Tindak balas kawal selia badan semakin meningkat dengan keterukan pembedahan dan jenis anestesia yang digunakan. Faktor-faktor seperti tapak anatomi, invasif prosedur, dan pengurusan cecair intraoperatif menyumbang kepada peningkatan BGL dan tempoh hiperglikemia yang disebabkan oleh tekanan. 1.2 Pembedahan yang melibatkan dada dan perut menyebabkan hiperglikemia yang lebih ketara dan berpanjangan daripada pembedahan yang melibatkan permukaan badan (cth., biopsi, pembuangan lesi kulit). Pesakit yang menjalani pembedahan laparoskopi mempunyai insiden rintangan insulin dan hiperglikemia yang lebih rendah berbanding mereka yang menjalani pembedahan terbuka. Pilihan anestesia juga mempengaruhi tindak balas hiperglisemik, dengan anestesia am lebih kerap membawa kepada hiperglikemia dan tahap katekolamin, kortisol, dan glukagon yang lebih tinggi berbanding dengan anestesia serantau, tempatan atau epidural. 1.2
Diabetes adalah faktor risiko bebas untuk hasil pasca operasi yang buruk. Bagi pembedahan jantung, kadar kematian bagi pesakit diabetes telah dilaporkan dua kali lebih tinggi daripada mereka yang tidak mempunyai diabetes. 3 Selain itu, hiperglikemia perioperatif telah dikaitkan dengan peningkatan risiko kejadian iskemia, aritmia, strok, kecederaan buah pinggang akut dan jangkitan tapak pembedahan. 3 Dalam kajian ke atas >7,000 pesakit pembedahan campuran, mereka yang menghidap diabetes mempunyai kemungkinan kematian yang jauh lebih tinggi pada 6 bulan selepas pembedahan berbanding mereka yang tidak mempunyai diabetes (9% vs. 6%, P = .014). 4 Pesakit diabetes juga menghadapi kadar komplikasi utama, kemasukan ICU dan pengudaraan mekanikal yang lebih tinggi secara statistik. 4 Setiap peningkatan 1% dalam hemoglobin terglikosilasi A1C (HbA 1C ) dikaitkan dengan kadar komplikasi yang lebih tinggi dan penginapan hospital yang lebih lama. 4 Selain itu, dalam kajian baru-baru ini, pesakit diabetes mempunyai lebih sedikit hari di rumah hidup selepas pembedahan bukan kardiak utama, menandakan kadar kematian dan kemasukan semula yang lebih tinggi. 5 Penemuan ini menekankan keperluan untuk pengurusan perioperatif yang disasarkan dan kawalan glisemik praoperasi untuk meningkatkan hasil pesakit dan mengurangkan beban penjagaan kesihatan keseluruhan.
Penilaian Praoperasi
Sejarah Perubatan: Penilaian praoperasi pesakit diabetes memerlukan penilaian menyeluruh, termasuk sejarah menyeluruh dan pemeriksaan fizikal. Bidang tumpuan utama termasuk jenis dan tempoh diabetes, kawalan BG, dan kehadiran kerosakan organ akhir. 6 Ujian darah pra operasi harus menilai kawalan BG melalui pengukuran HbA 1C (jika tidak diuji dalam 3 bulan yang lalu) dan BGL semasa untuk menilai risiko hiperglikemia perioperatif atau hipoglikemia. 6.7 Walaupun tiada HbA khusus 1C ambang mewajibkan pembatalan pembedahan, tahap >8% dikaitkan dengan komplikasi pasca operasi yang lebih tinggi. 6 BGL perioperatif (dari hari pembedahan hingga hari ke-3 selepas pembedahan) lebih meramalkan komplikasi pembedahan berbanding HbA sebelum operasi 1C peringkat. Pesakit dengan BGL 300 mg/dL sebelum pembedahan atau gejala yang menunjukkan ketoasidosis diabetik (DKA) atau sindrom hyperosmolar nonketotik hiperglisemik harus dipertimbangkan untuk penangguhan dan harus menerima rawatan yang sesuai. 2,6,8 Lihat JADUAL 1 untuk parameter penilaian dan pemantauan.
Pesakit diabetes selalunya mempunyai komorbiditi tambahan yang mungkin merumitkan perjalanan pembedahan mereka. Pesakit obes mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk intubasi yang sukar kerana pengumpulan kolagen yang meningkat pada sendi, menyebabkan pergerakan leher dan mulut terjejas. 6 Ujian praoperasi harus termasuk penilaian kardiovaskular yang sesuai, seperti elektrokardiografi dan ujian tekanan, berdasarkan profil risiko pesakit dan prosedur pembedahan yang dirancang. 6.8 Kehadiran gastroparesis meningkatkan risiko regurgitasi dan aspirasi pulmonari semasa anestesia. Selain itu, fungsi buah pinggang perlu dinilai sebelum operasi memandangkan peningkatan risiko penyakit buah pinggang pada pesakit diabetes. Neuropati periferal juga mesti dikenal pasti untuk membimbing pengurusan anestesia dan kedudukan semasa pembedahan. Penilaian praoperasi ini penting untuk mengoptimumkan hasil pesakit dan meminimumkan risiko perioperatif. 6
Ubat bukan insulin: Penggunaan ubat antihiperglisemik oral dan ubat suntikan bukan insulin memerlukan pertimbangan penting dalam keadaan perioperatif. Metformin, sebagai contoh, boleh meningkatkan risiko asidosis laktik, terutamanya pada pesakit dengan disfungsi buah pinggang dan mereka yang menerima kontras IV. 6.9-11 Sulfonilurea dan rembesan insulin lain membawa risiko hipoglikemia yang tinggi. Inhibitor dipeptidyl peptidase-4 juga boleh menurunkan BG, tetapi penggunaannya secara amnya dianggap membawa risiko hipoglikemia yang lebih rendah berbanding dengan sulfonilurea. Inhibitor natrium-glukosa cotransporter 2 (SGLT2) dikaitkan dengan risiko ketoasidosis euglisemik, terutamanya pada pesakit yang berpuasa atau sakit akut. Selain itu, agonis reseptor peptida-1 (GLP-1) seperti glukagon boleh memburukkan lagi loya dan muntah dengan melambatkan pengosongan gastrik.
Kebanyakan ubat antidiabetik oral, termasuk metformin, agonis reseptor GLP-1, sulfonilurea, dan thiazolidinediones, boleh diteruskan sebelum pembedahan tetapi harus ditahan pada hari pembedahan. 6.9-12 Walau bagaimanapun, perencat SGLT2 harus ditahan 3 hari sebelum pembedahan dan ertugliflozin harus ditahan 4 hari sebelum pembedahan. 6,7,9,13 Prosedur pembedahan elektif secara amnya tidak perlu dibatalkan atau ditangguhkan jika pesakit secara tidak sengaja mengambil ubat antidiabetik oral pada hari pembedahan. Penangguhan atau pembatalan pembedahan boleh dipertimbangkan, bagaimanapun, jika pesakit telah mengambil perencat SGLT2 atau sulfonilurea kerana risiko ketoasidosis euglisemik atau hipoglikemia. 6
Insulin: Faktor yang perlu dipertimbangkan dalam pengurusan insulin pra operasi termasuk jenis insulin, kekerapan dos, BGL pagi, dan masa pembedahan yang dijadualkan. Pengurusan insulin berbeza mengikut jenis dan kaedah pentadbiran. 9,11,14 JADUAL 2 mengetengahkan pengurusan insulin dan ubat antidiabetik sebelum pembedahan.
Pengurusan Perioperatif
Pengurusan perioperatif melibatkan tempoh masa yang terdiri daripada hari pembedahan sehingga hari ke-3 selepas pembedahan. Satu HbA 1C sasaran <8% untuk pembedahan elektif dan BGL perioperatif dikekalkan antara 100 mg/dL dan 180 mg/dL dalam tempoh 4 jam pembedahan biasanya disyorkan. 2,6,9 Walau bagaimanapun, sasaran optimum mungkin berbeza-beza, kerana BGL antara 180 mg/dL dan 250 mg/dL mungkin sesuai untuk pembedahan ambulatori. 10 Dos insulin perlu diselaraskan mengikut jenis diabetes pesakit, tempoh pembedahan, dan penilaian klinikal. 9 Di samping itu, memandangkan kesan osmolar glukosa, cecair dan elektrolit harus diurus dengan berhati-hati untuk mengelakkan komplikasi metabolik seperti DKA. 6
Pengurusan insulin yang berkesan semasa pembedahan adalah penting untuk mengekalkan BGL optimum dan meminimumkan komplikasi perioperatif. Untuk pesakit kritikal, insulin IV disyorkan kerana separuh hayatnya yang pendek membolehkan pentitratan yang tepat dan pelarasan pantas berdasarkan keperluan turun naik pesakit semasa pembedahan. 1.9 Bagi pesakit yang tidak sakit kritikal, analog insulin bertindak pantas subkutan lebih diutamakan, terutamanya untuk prosedur yang lebih pendek, kerana kemudahan pentadbiran dan risiko hipoglikemia yang lebih rendah. 9.10 BG perlu dipantau setiap 2 hingga 4 jam semasa pembedahan, dengan dos insulin diselaraskan mengikut keperluan untuk mengekalkan tahap glukosa yang stabil. 9.10 Pendekatan ini menekankan keperluan untuk pengurusan insulin yang disesuaikan semasa pembedahan yang bergantung pada tindak balas insulin individu pesakit dan kerumitan prosedur pembedahan. Bagi pesakit diabetes yang menggunakan pemantauan glukosa berterusan (CGM) sebelum pembedahan, adalah penting untuk ambil perhatian bahawa peranti CGM belum dinilai secara menyeluruh untuk ketepatan intraoperatif, dan faktor seperti hipotensi, hipotermia, hipoksia, dan gangguan elektrik boleh menjejaskan kebolehpercayaan mereka. 6.9
Pilihan anestesia mempengaruhi tahap glukosa. Teknik neuraxial seperti anestesia tulang belakang sering memberikan kawalan glisemik yang lebih baik daripada anestesia am, yang boleh memburukkan hiperglikemia dan meningkatkan komplikasi selepas pembedahan. 6,12,15 Anestesia serantau (cth., tulang belakang, epidural) diutamakan kerana keupayaannya untuk mengurangkan hiperglisemia, penggunaan opioid, dan loya dan untuk meningkatkan mobilisasi awal; bagaimanapun, ia memerlukan pertimbangan yang teliti kerana risiko seperti tempoh blok yang lebih lama dan potensi neuropati, terutamanya dalam pesakit diabetes. 12.15 Teknik kateter berterusan untuk anestesia serantau yang berpanjangan meningkatkan risiko jangkitan, memerlukan pemantauan yang teliti dan amalan aseptik. Walaupun terdapat risiko ini, anestesia serantau biasanya diutamakan kerana faedahnya dalam menguruskan tahap glukosa semasa pembedahan.
Pertimbangan tambahan ialah pemberian ubat antiemetik adjuvant dalam persekitaran perioperatif untuk mual dan muntah selepas operasi (PONV). Berbanding dengan dexamethasone dos pada 4 mg hingga 5 mg, dos 8 mg hingga 10 mg dikaitkan dengan peningkatan 25 mg/dL yang lebih besar dalam BG semasa tempoh perioperatif. 2.14
Pengurusan Pasca Operasi
Selepas pembedahan, tumpuan harus diberikan kepada mencegah hipoglikemia dan mengekalkan kawalan glisemik yang stabil semasa pesakit meneruskan diet dan rejimen ubatnya. Pesakit harus dipantau dengan teliti sama ada mereka mampu bertolak ansur dengan pengambilan enteral serta sama ada mereka mengalami PONV yang teruk, yang boleh meningkatkan risiko mereka untuk hipoglikemia. Peralihan kepada pengurusan glisemik yang disasarkan adalah penting untuk mengelakkan jangkitan dan komplikasi daripada hiperglikemia. 2,6,9 Ia juga penting untuk mencegah hiperglikemia dan komplikasi yang berkaitan, termasuk tinggal di hospital yang berpanjangan, dan untuk mempertimbangkan profilaksis tromboembolisme vena, terutamanya pada pesakit yang menjalani terapi hormon. 10 BGL harus dipantau dengan teliti semasa peralihan daripada insulin kepada ubat-ubatan di rumah untuk mengelakkan hipoglikemia atau hiperglikemia pantulan. Selain itu, pendidikan pesakit tentang interaksi ubat, terutamanya dengan kortikosteroid, harus disediakan.
Penjagaan selepas pembedahan untuk pesakit diabetes juga melibatkan pemantauan rapi elektrolit dan keseimbangan cecair, kerana kesan osmolar glukosa boleh mengakibatkan ketidakseimbangan elektrolit. 6 Pelarasan kepada terapi cecair dan elektrolit hendaklah dibuat berdasarkan keadaan pesakit dan BGL. Pendekatan komprehensif ini membantu memastikan pemulihan yang lebih lancar dan meminimumkan komplikasi pada pesakit diabetes yang menjalani pembedahan.
Garis panduan
Garis panduan yang tersedia untuk pengurusan diabetes perioperatif menunjukkan variasi, dengan Persatuan Diabetes Amerika menyediakan cadangan ringkas dan terfokus, Persatuan Penilaian Perioperatif dan Peningkatan Kualiti menawarkan panduan tentang pengurusan ubat perioperatif, dan Persatuan Anestesia Ambulatori secara khusus menangani pembedahan ambulatori. 9-11 Garis panduan Eropah sering mengemukakan cadangan yang sedikit berbeza. 14,16 Variasi ini menekankan keperluan untuk garis panduan berasaskan bukti yang lebih teguh yang boleh digunakan secara universal untuk meningkatkan hasil dan menyeragamkan penjagaan di seluruh wilayah yang berbeza. JADUAL 2 menyediakan ringkasan ubat dan penggunaan insulin yang menyerlahkan cadangan ini.
Penglibatan Ahli Farmasi
Ahli farmasi klinikal perioperatif memainkan peranan penting dalam mengoptimumkan pengurusan ubat dan meningkatkan hasil pesakit sepanjang proses pembedahan. Mereka menyumbang kepada pengoptimuman ubat praoperasi, pengurusan farmakoterapi intraoperatif, dan peralihan penjagaan selepas pembedahan. 17 Penglibatan ahli farmasi meningkatkan keselamatan, mengurangkan komplikasi dan menyokong hasil klinikal dan ekonomi yang lebih baik melalui intervensi seperti laluan pemulihan yang dipertingkatkan, profilaksis antimikrob dan kawalan glisemik.
Ahli farmasi klinikal juga mempunyai peranan penting dalam menguruskan BG pada pesakit diabetes jenis 2 menggunakan sistem pengurusan glukosa bermaklumat. Satu kajian baru-baru ini menunjukkan bahawa pesakit yang diuruskan oleh ahli farmasi mempunyai pematuhan glukosa praoperasi yang lebih baik, masa menunggu yang lebih singkat, penginapan hospital yang berkurangan, dan kejadian hiperglisemik dan hipoglisemik yang lebih sedikit daripada mereka yang mempunyai penjagaan standard. 18 Selain itu, model yang dipacu oleh ahli farmasi untuk pengurusan glukosa selepas pembedahan dalam pembedahan kolorektal menunjukkan BGL min yang lebih rendah, kejadian hiperglisemik yang lebih sedikit dan lebih banyak bacaan dalam julat sasaran berbanding dengan penjagaan standard. 19 Ahli farmasi juga mempunyai kesan yang signifikan terhadap penilaian praoperasi, seperti yang dilihat dalam tetapan pembedahan pra-bariatrik di mana pesakit menghargai panduan mereka tentang pelarasan ubat dan suplemen vitamin. 20
Kesimpulan
Pengurusan diabetes yang berkesan adalah amat penting bagi pesakit yang menjalani prosedur pembedahan, terutamanya mereka yang menghidap diabetes jenis 2 yang tidak terkawal. Pendekatan ini, merangkumi kawalan glisemik praprosedur, perkhidmatan pengurusan diabetes pesakit dalam, dan susulan pasca pembuangan berstruktur, adalah penting untuk mengurangkan peningkatan risiko kemasukan ke hospital, morbiditi dan kematian yang dikaitkan dengan komplikasi berkaitan diabetes. Strategi komprehensif ini bukan sahaja meningkatkan hasil pesakit tetapi juga menyumbang kepada pengurangan penginapan di hospital dan penggunaan penjagaan kesihatan yang diminimumkan selepas pembedahan, menonjolkan nilai mengembangkan inisiatif yang diterajui oleh ahli farmasi dalam pengurusan pembedahan diabetes.
RUJUKAN
1. Duggan EW, Carlson K, Umpierrez GE. Pengurusan hiperglikemia perioperatif: kemas kini. Anestesiologi . 2017;126(3):547-560.
2. Duggan E, Chen Y. Pengurusan glisemik di bilik operasi: pemeriksaan, pemantauan, hipoglisemik oral, dan terapi insulin. Curr Diab Rep . 2019;19(11):134.
3. Thongsuk Y, Hwang NC. Pengurusan glisemik perioperatif dalam pembedahan jantung: tinjauan naratif. J Cardiothorac Vasc Anesth . 2024;38(1):248-267.
4. Yong PH, Weinberg L, Torkamani N, et al. Kehadiran diabetes dan HbA yang lebih tinggi 1C secara bebas dikaitkan dengan hasil buruk selepas pembedahan. Penjagaan Diabetes. 2018;41(6):1172-1179.
5. Habermann A, Widaeus M, Soltani N, et al. Hari di rumah hidup selepas pembedahan besar pada pesakit dengan dan tanpa diabetes: kajian kohort pemerhatian. Perioper Med (Lond). 2024;13(1):4.
6. Galway U, Chahar P, Schmidt MT, et al. Cabaran perioperatif dalam pengurusan pesakit diabetes yang menjalani pembedahan bukan jantung. World J Diabetes. 2021;12(8):1255-1266.
7. Dogra P, Anastasopoulou C, Jialal I. Pengurusan perioperatif diabetes. Dalam: StatPearls [Internet]. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2024 Jan-.
8. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. Garis panduan ACC/AHA 2014 mengenai penilaian dan pengurusan kardiovaskular perioperatif pesakit yang menjalani pembedahan bukan kardiak: laporan American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Peredaran. 2014;130(24):e278-e333.
9. Jawatankuasa Amalan Profesional Persatuan Diabetes Amerika. 16. Penjagaan diabetes di hospital: Standard Penjagaan dalam Diabetes—2024 . Penjagaan Diabetes. 2024;47(Bekalan 1):s295-s306.
10. Pfeifer KJ, Selzer A, Mendez CE, et al. Pengurusan praoperasi ubat endokrin, hormon dan urologi: Pernyataan konsensus Persatuan Penilaian Perioperatif dan Peningkatan Kualiti (SPAQI). Mayo Clin Proc. 2021;96(6):1655-1669.
11. Rajan N, Duggan EW, Abdelmalak BB, et al. Persatuan untuk Anestesia Ambulatori mengemas kini kenyataan konsensus mengenai pengurusan glukosa darah perioperatif pada pesakit dewasa dengan diabetes mellitus yang menjalani pembedahan ambulatori. Anesth Analg. 2024;139(3):459-477.
12. Levy N, Lirk P. Anestesia serantau pada pesakit diabetes. Anestesia. 2021;76(Bekalan 1):127-135.
13. FDA. FDA menyemak semula label perencat SGLT2 untuk diabetes untuk memasukkan amaran tentang terlalu banyak asid dalam darah dan jangkitan saluran kencing yang serius. www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-revises-labels-sglt2-inhibitors-diabetes-include-warnings-about-too-much-acid-blood-and-serious. Accessed August 7, 2024.
14. Crowley K, Scanaill PO, Hermanides J, Buggy DJ. Amalan semasa dalam pengurusan perioperatif pesakit diabetes mellitus: tinjauan naratif. Br J Anesth. 2023;131(2):242-252.
15. Mehta PB, Robinson A, Burkhardt D, Rushakoff RJ. Ketoasidosis diabetik euglisemik perioperatif pesakit dalam akibat perencat kotransporter-2 natrium-glukosa—pelajaran daripada siri kes dan strategi untuk mengurangkan kejadian. Amalan Endokr. 2022;28(9):884-888.
16. Polderman JAW, Hermanides J, Hulst AH. Kemas kini mengenai pengurusan perioperatif diabetes mellitus. BJA Educ. 2024;24(8):261-269.
17. Patel GP, Hyland SJ, Birrer KL, et al. Amalan farmasi klinikal perioperatif: tanggungjawab dan skop dalam kontinum penjagaan pembedahan. J Am Coll Clin Pharm. 2020;3(2):501-519.
18. Lagu J, Pan X, Chen Y, et al. Penilaian keberkesanan mengenai penyertaan ahli farmasi dalam pengurusan glukosa darah perioperatif melalui iGMS: RCT perintis. Sindrom Metab Diabetol. 2023;15(1):236.
19. Smith NT, Xiong S, Bergquist WJ, et al. Meningkatkan kawalan glukosa darah selepas pembedahan melalui pelaksanaan model pengurusan glisemik dipacu ahli farmasi klinikal selepas pembedahan kolorektal. Am J Surg . 2023;225(6):1050-1055.
20. Graham Y, Callejas-Diaz L, Parkin L, et al. Meneroka kesan yang dilaporkan oleh ahli farmasi terhadap penilaian pembedahan pra-bariatrik. Obes Surg . 2019;29(3):891-902.
Kandungan yang terkandung dalam artikel ini adalah untuk tujuan maklumat sahaja. Kandungan tidak bertujuan untuk menggantikan nasihat profesional. Pergantungan pada sebarang maklumat yang diberikan dalam artikel ini adalah atas risiko anda sendiri.
