Utama >> AUTOIMUN >> Pengurusan Ketone dalam Pesakit Pediatrik Dengan Diabetes Mellitus Jenis 1

Pengurusan Ketone dalam Pesakit Pediatrik Dengan Diabetes Mellitus Jenis 1






US Pharm. 2022;47(8):18-20.



A BSTRAK: Diabetes mellitus jenis 1 (T1DM), penyakit autoimun yang menyebabkan kekurangan insulin, menyumbang kira-kira 80% daripada diagnosis DM baharu pada pesakit berumur 19 tahun dan lebih muda. Penyebab paling biasa peningkatan keton dalam pesakit pediatrik dengan DM ialah kekurangan insulin. Keton yang tinggi boleh menjadi pelopor kepada ketoasidosis diabetik (DKA), kecemasan perubatan yang lebih biasa pada T1DM berbanding DM jenis 2. Rawatan DKA termasuk ABC untuk resusitasi am, resusitasi cecair, penggantian elektrolit, dan infusi insulin. Ahli farmasi dalam mana-mana tetapan amalan boleh memainkan peranan penting dalam membantu mencegah episod DKA pada masa hadapan dalam pesakit pediatrik.

Diabetes mellitus jenis 1 (T1DM) adalah penyakit autoimun yang memusnahkan sel beta pankreas, yang menghasilkan insulin. T1DM selalunya berlaku pada zaman kanak-kanak, tetapi ia boleh didiagnosis pada sebarang umur. 1 T1DM menyumbang kira-kira 80% daripada diagnosis DM baharu pada pesakit berumur 19 tahun dan lebih muda di Amerika Syarikat. Etiologi tepat T1DM masih tidak diketahui. 23

Patofisiologi T1DM

Insulin ialah hormon anabolik yang membantu glukosa memasuki sel adipos dan otot, merangsang hati untuk menyimpan glukosa sebagai glikogen dan mensintesis asid lemak, membolehkan pengambilan asid amino, menghalang penguraian lemak dalam tisu adipos, dan mencetuskan pengambilan kalium ke dalam sel. Terapi penggantian insulin sepanjang hayat diperlukan dalam pesakit T1DM. 4 Pesakit pediatrik dengan T1DM biasanya hadir dalam keadaan hiperglisemik dengan polidipsia, poliuria dan polifagia. 4



Keton

Sumber bahan api utama pada manusia ialah glukosa. Keton adalah bahan kimia yang dibuat oleh hati yang terkumpul apabila badan mula membakar lemak untuk tenaga dan bukannya glukosa. Badan beralih kepada sumber ini hanya jika tiada glukosa disediakan oleh diet atau jika glukosa tidak dapat memasuki sel kerana kekurangan insulin. Terdapat tiga jenis keton: beta-hydroxybutyrate (BHB), acetoacetate, dan acetone. 5.6

Penyebab paling biasa peningkatan keton dalam pesakit pediatrik dengan DM ialah kekurangan insulin, yang boleh disebabkan oleh ketidakpatuhan ubat, kegagalan pam insulin, atau penyakit. Tanpa insulin yang mencukupi, glukosa terkumpul dalam aliran darah dan tidak boleh memasuki sel; sel kemudian membakar lemak dan bukannya glukosa. Keton yang tinggi boleh memberi amaran kepada pesakit DM atau penjaga mereka tentang kecemasan perubatan yang serius yang dikenali sebagai ketoasidosis diabetik (DKA). 7 Walaupun pesakit kanak-kanak dengan DM jenis 2 (T2DM) boleh mengalami DKA, keadaan ini lebih biasa berlaku pada T1DM. 8 DKA berlaku apabila badan mempunyai jumlah insulin yang tidak mencukupi. Tanpa insulin yang mencukupi, paras glukagon meningkat, menyebabkan tisu adiposa melepaskan asid lemak bebas dan sel otot melepaskan asid amino. Badan keton dihasilkan oleh hati dan digunakan oleh otak, otot rangka, dan tisu jantung sebagai sumber bahan api apabila badan tidak dapat menggunakan glukosa dengan berkesan. 9

Bila Menguji Keton

Pasukan perubatan akan menasihati pesakit atau penjaga mengenai bila ujian adalah sesuai. Pemantauan keton disyorkan jika glukosa darah (iaitu, gula darah) adalah> 250 mg/dL selama 2 hari berturut-turut, jika pesakit telah sakit atau cedera, jika pesakit ingin bersenam dan gula darah adalah> 250 mg /dL, atau jika pesakit hamil. 10



Pemantauan keton juga disyorkan jika pesakit kanak-kanak mengalami tanda atau gejala DKA. Ini termasuk dehidrasi, takikardia, tachypnea, pernafasan Kussmaul dengan bau keton dalam nafas, loya, muntah, sakit perut, kekeliruan, mengantuk, dan kesedaran berkurangan. 8

Keton boleh diuji melalui air kencing atau sampel darah. Julat normal untuk keton darah ialah <0.6 mmol/L. Kehadiran paras keton darah yang sedikit tinggi (0.6-1.0 mmol/L) boleh bermakna keton telah mula terkumpul di dalam badan. Sebab yang paling biasa untuk ini dalam pesakit kanak-kanak adalah suntikan insulin yang terlepas, yang harus diambil secepat mungkin. Adalah disyorkan bahawa keton diperiksa semula dalam beberapa jam. Kehadiran paras keton sederhana hingga tinggi (1.0-3.0 mmol/L) atau sangat tinggi (>3.0 mmol/L) boleh memberi isyarat kepada DKA, dan pesakit atau penjaga harus menghubungi penyedia penjagaan kesihatan (HCP) atau pergi ke kecemasan jabatan dengan segera. 10

Dalam ujian keton air kencing, warna jalur keton yang dicelup dibandingkan dengan gambar rajah pada bekas produk. Keputusan yang mungkin termasuk tiada keton; mengesan jumlah keton; jumlah keton yang sederhana; dan sejumlah besar keton. Tahap keton air kencing mungkin berkait rapat dengan tahap keton dalam darah. Contohnya, air kencing yang menunjukkan 1+ keton berkorelasi dengan tahap keton darah rendah hingga sederhana, manakala hasil daripada 3+ (+++) keton air kencing menandakan tahap keton darah yang teruk. 9 Adalah dicadangkan bahawa keton air kencing diuji apabila kepekatan gula darah adalah> 250 mg/dL, dan kehadiran keton sederhana hingga besar boleh menunjukkan DKA. 10.11 Ujian keton darah adalah gambaran yang lebih baik tentang status semasa pesakit, kerana terdapat kelewatan dengan ujian keton air kencing. Kaedah untuk menurunkan tahap keton termasuk meminum air tambahan untuk membuang keton keluar dari badan, menguji gula darah setiap 3 hingga 4 jam, dan (untuk gabungan gula darah tinggi dan keton tinggi) mengehadkan senaman. 10.11 Kit ujian keton darah dan air kencing tersedia untuk pembelian OTC.



Diagnosis DKA

Kriteria diagnostik untuk DKA termasuk glukosa darah tinggi >200 mg/dL dengan pH vena <7.3 dan/atau bikarbonat (HCO 3 ) tahap <15 mmol/L. DKA mungkin disertai dengan ketonemia, ketonuria, BHB darah>3 mmol/L, dan tahap keton air kencing yang sederhana. 8.9 Diagnosis DKA yang tepat adalah perlu untuk menolak kemungkinan penyebab lain, termasuk radang paru-paru, meningitis, dehidrasi dan keadaan lain. 8.9 JADUAL 1 menyenaraikan faktor risiko untuk pesakit DKA. 8.9



DKA biasanya diuruskan di mana-mana unit hospital atau di unit pesakit dalam pediatrik. ICU pediatrik diperlukan untuk pesakit yang berumur kurang daripada 2 tahun dan untuk kes DKA yang teruk. Semasa penilaian, sejarah perubatan menyeluruh membantu, dan pemeriksaan fizikal perlu dilakukan. 8.9 Penilaian harus merangkumi tahap keterukan dehidrasi, tahap kesedaran mengikut Skala Koma Glasgow, dan ketinggian serta berat badan, jika pesakit bergerak. Pengukuran tambahan termasuk kepekatan glukosa darah, BHB darah (tidak tersedia secara universal untuk diagnosis), elektrolit serum dan fungsi buah pinggang. 8.9 Keterukan DKA dikategorikan mengikut tahap asidosis; lihat JADUAL 2 untuk ringkasan klasifikasi DKA. 8.12



Rawatan DKA

Rawatan untuk DKA melibatkan 'ABC' untuk resusitasi am dan resusitasi cecair, termasuk melindungi saluran pernafasan dengan 100% oksigen, pernafasan dan peredaran. 9 Ia adalah perlu untuk mendapatkan berat badan pesakit untuk membuat pengiraan yang tepat untuk pelbagai ubat dan cecair. Terapi cecair dimulakan untuk memulihkan isipadu yang beredar, menggantikan elektrolit, dan membantu dalam membersihkan keton dan glukosa daripada darah, dan dos biasa ialah 0.9% garam biasa dan 10 mL/kg hingga 20 mL/kg bolus garam biasa selama 1 hingga 2 jam . 8 Terapi cecair biasanya dirancang selama 48 jam tetapi diselaraskan berdasarkan status klinikal. Tidak lebih daripada 1.5 hingga 2 kali had harian biasa untuk terapi cecair perlu diselitkan. Sekiranya terdapat hipokalemia, kalium perlu diganti sebelum terapi insulin dimulakan; jika tidak, penggantian kalium mungkin bermula dengan terapi insulin. Penggantian kalium harus ditangguhkan jika terdapat hiperkalemia dan sehingga pengeluaran air kencing jelas. Insulin bertindak pendek atau biasa diberikan melalui infusi insulin IV, dengan 0.06 unit/kg/jam hingga 0.1 unit/kg/jam dimulakan 1 hingga 2 jam selepas memulakan terapi penggantian cecair, sehingga pH <7.30, HCO 3 ialah <15 mmol/L, dan BHB ialah <1 mmol/L. 8

Dalam merawat DKA dalam pesakit kanak-kanak, dos bolus insulin harus dielakkan kerana ia boleh memburukkan hipokalemia atau menyebabkan edema serebrum. 9 Sebaik sahaja asidosis pesakit bertambah baik dan diet boleh dilaksanakan, insulin boleh ditukar kepada suntikan subkutan. 9 Terapi bikarbonat biasanya tidak disertakan dalam pengurusan DKA, dan ia boleh menyebabkan asidosis sistem saraf pusat yang paradoks. 8 Punca DKA harus dibincangkan dengan pesakit dan penjaga, jika boleh, dengan matlamat untuk mencegah episod berikutnya. 8 Pesakit atau penjaga harus bekerjasama rapat dengan pasukan penjagaan kesihatan untuk menyesuaikan rejimen rawatan dan menyediakan susulan yang diperlukan.



Komplikasi Berkaitan Dengan DKA dan Rawatannya

Di A.S., terdapat 0.15% risiko kematian yang dilaporkan dengan setiap kejadian DKA. 12 Komplikasi termasuk kegagalan buah pinggang, hipokalemia, hipofosfatemia, trombosis vena periferal, rhabdomyolysis, pankreatitis akut, sepsis, mucormycosis, dan hipoglikemia. 8,9,12 Edema serebrum, penyebab utama kematian pada pesakit kanak-kanak dengan DKA, berlaku dalam 0.5% hingga 0.9% kes. 8 Faktor risiko untuk edema serebrum termasuk baru didiagnosis dan berumur lebih muda dari 5 tahun, rehidrasi cepat, insulin diterima sebelum atau dalam jam pertama permulaan cecair, urea darah tinggi, hipernatremia, dan pH <7.1. 8 IV mannitol 0.5 g/kg hingga 1 g/kg dalam tempoh 10 hingga 15 minit perlu diberikan untuk merawat edema serebrum, dan dos perlu diulang jika tiada tindak balas berlaku dalam 30 minit hingga 2 jam. 8 Alternatif kepada manitol ialah hipertonik 3% salin 2.5 mL/kg hingga 5 mL/kg selama 10 hingga 15 minit. 8 Mereka yang terselamat daripada edema serebrum berkemungkinan mempunyai morbiditi neurologi. 9

Peranan Ahli Farmasi

Ahli farmasi dikenali sebagai salah seorang profesional penjagaan kesihatan yang paling mudah diakses dan oleh itu mempunyai peluang untuk mendidik pesakit dan penjaga. Tanpa mengira tetapan amalan, penyertaan dan campur tangan ahli farmasi boleh memberi kesan kepada pesakit diabetes. Ahli farmasi pesakit dalam boleh mengenali pesakit yang berisiko tinggi untuk kemasukan semula dan memberikan pendidikan yang sesuai. Peluang boleh dikenal pasti semasa proses peralihan penjagaan. Sebagai contoh, ahli farmasi boleh memaklumkan kepada pesakit atau penjaga yang tidak mampu membeli insulin tentang sumber berasaskan pengilang untuk mengurangkan kos, seperti kad copay, baucar dan program bantuan pesakit. Penjagaan ambulatori dan ahli farmasi komuniti boleh mengenal pasti pesakit yang berisiko kerana ketidakpatuhan atau kegagalan pam insulin dan boleh membantu pesakit menavigasi rancangan preskripsi. Farmasi komuniti boleh menyimpan bekalan ujian keton untuk meningkatkan akses pesakit dan boleh memberi nasihat tentang penggunaannya.

Pesakit dan penjaga harus menerima pendidikan menyeluruh tentang proses dan pengurusan penyakit DM. Ahli farmasi boleh menggalakkan penghidratan yang mencukupi, pemantauan gula darah yang lebih kerap, kewaspadaan terhadap tanda dan simptom DKA, dan pembangunan pelan hari sakit dengan berunding dengan HCP. 13 Ahli farmasi yang berminat boleh mendapatkan latihan tambahan untuk menjadi pakar penjagaan dan pendidikan diabetes yang bertauliah (iaitu, CDCES), yang akan meningkatkan kepakaran mereka dalam menyediakan pendidikan tentang DM. Dalam mana-mana suasana amalan, ahli farmasi boleh memainkan peranan penting dalam penjagaan pesakit pediatrik dengan DM.

Kesimpulan

T1DM menyumbang kira-kira 80% daripada diagnosis DM baharu pada pesakit berumur 19 tahun dan lebih muda di A.S. DKA, keadaan serius, lebih kerap berlaku pada pesakit T1DM berbanding mereka yang mempunyai T2DM. Untuk mengurangkan episod DKA, pesakit pediatrik atau penjaga mereka harus dididik secara menyeluruh tentang DKA dan pengurusan hari sakit, termasuk bila untuk memantau keton dan bila untuk mendapatkan rawatan perubatan. Jika DKA berlaku, ia harus diuruskan dengan sewajarnya untuk meminimumkan kemungkinan komplikasi.

RUJUKAN

1. Levitsky LL, Misra M. Epidemiologi, persembahan, dan diagnosis diabetes mellitus jenis 1 pada kanak-kanak dan remaja. UpToDate . Waltham, MA: UpToDate Inc; 2021. www.uptodate.com/contents/epidemiology-presentation-and-diagnosis-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents. Accessed May 12, 2022.
2. Mayer-Davis EJ, Lawrence JM, Dabelea D, et al. Trend kejadian diabetes jenis 1 dan jenis 2 di kalangan belia, 2002-2012. N Engl J Med . 2017;376(15):1419-1429.
3. Lawrence JM, Divers J, Isom S, et al. Trend dalam kelaziman diabetes jenis 1 dan jenis 2 pada kanak-kanak dan remaja di AS, 2001-2017. ORANG . 2021;326(8):717-727.
4. Lucier J, Weinstock RS. Diabetes Mellitus Jenis 1 . Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2022 Jan-.
5. Badan Laffel L. Ketone: kajian semula fisiologi, patofisiologi dan aplikasi pemantauan terhadap diabetes. Diabetes Metab Res Rev . 1999;15(6):412-426.
6. Kamus Biologi. Badan keton. https://biologydictionary.net/ketone-bodies/. Accessed May 20, 2022.
7. CDC. Ketoasidosis diabetik. www.cdc.gov/diabetes/basics/diabetic-ketoacidosis.html. Accessed May 20, 2022.
8. Raghupathy P. Ketoasidosis diabetik pada kanak-kanak dan remaja. Metab Endokrinol J India . 2015;19(bekalan 1):S55-S57.
9. El-Mohandes N, Yee G, Huecker MR. Ketoasidosis Diabetik Pediatrik . Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2022 Jan-.
10. Persatuan Diabetes Amerika. Diabetes & DKA (ketoasidosis). www.diabetes.org/diabetes/dka-ketoacidosis-ketones. Accessed May 20, 2022.
11. Persatuan Pakar Penjagaan & Pendidikan Diabetes. Ketoasidosis yang berkaitan dengan diabetes. www.diabeteseducator.org/docs/default-source/education-and-career/dka_ketoacidosis.pdf. Accessed May 25, 2022.
12. Rosenbloom AL. Pengurusan ketoasidosis diabetik pada kanak-kanak. Diabetes Ada . 2010;1(2):103-120.
13. Persatuan Diabetes Amerika. Merancang untuk hari sakit. www.diabetes.org/diabetes/treatment-care/planning-sick-days. Accessed May 30, 2022.

Kandungan yang terkandung dalam artikel ini adalah untuk tujuan maklumat sahaja. Kandungan tidak bertujuan untuk menggantikan nasihat profesional. Pergantungan pada sebarang maklumat yang diberikan dalam artikel ini adalah atas risiko anda sendiri.